李季 葉嗣寬 王麒竣 鐘曉燕 曾曉剛

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺結(jié)核最為常見。臨床上遇到的肺部多發(fā)結(jié)核病灶患者，雖經(jīng)敏感藥物正規(guī)抗結(jié)核治療有效，但病灶始終吸收不完全，最后殘留空洞、結(jié)核球及曲霉菌感染。此類患者通常以抗結(jié)核藥物規(guī)范化療為主，由于病灶涉及肺葉較多，既往認為不宜進行外科手術(shù)治療。筆者回顧性總結(jié)了1例右肺上、中、下葉分別存在典型肺結(jié)核病灶患者的臨床診治過程，通過針對不同的病灶采取相應(yīng)的手術(shù)方式，配合抗結(jié)核藥物化療取得了良好的效果，可為臨床診治類似患者提供一定參考。

臨床資料

患者，女，32歲，工人，已婚。因“間斷咳嗽2年，咯血1年余”于2018年10月18日第2次入住重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心胸外科。

患者于入院前2年出現(xiàn)干咳，未診治。入院前1年，患者出現(xiàn)咳嗽，并咯血數(shù)口，量約20 ml，于2017年12月1日第1次收住本院結(jié)核科。就診時胸部CT掃描提示“右肺上葉及右肺下葉背段多發(fā)病灶，多發(fā)膿腫形成可能；考慮感染性病變，結(jié)核可能”(圖1～3)。入院后對患者痰標本進行了GeneXpert MTB/RIF檢測，提示陽性(少量)；纖維支氣管鏡灌洗液進行環(huán)介導(dǎo)恒溫擴增檢測(TB-LAMP)，提示陽性；羅氏固體培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，結(jié)果為MTB陽性，無耐藥。結(jié)合病史及輔助檢查診斷為“肺結(jié)核”，給予2H-R-E-Z/4H-R方案(H為異煙肼，0.3 g， 1次/d；R為利福平，0.45 g， 1次/d；E為乙胺丁醇，0.75 g， 1次/d；Z為吡嗪酰胺，1.5 g， 1次/d)行抗結(jié)核治療?；颊呖人园Y狀消失，咯血停止，痰液羅氏固體培養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)陰，遂出院，繼續(xù)門診治療。門診胸部CT掃描復(fù)查，提示右肺上、中、下葉結(jié)節(jié)病灶，吸收欠佳(圖4～9)。期間2次藥敏試驗均提示患者無耐藥，強化期延長，至3個月后治療方案調(diào)整為：H-R-E，此方案治療至患者第2次住院?；颊呒韧?3年前曾患“黃疸型肝炎”；4年前診斷“地中海貧血”，現(xiàn)病情控制良好，無貧血。個人史及家族史無特殊。

入院體檢：體溫36.3 ℃，脈搏91次/min，呼吸20次/min，血壓100/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。胸廓對稱，呼吸運動正常，雙肺叩診清音；雙肺呼吸音清晰，語音傳導(dǎo)正常，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。初步診斷：(1)繼發(fā)性肺結(jié)核 右上、中、下肺，左上肺，涂(-)培(+)，初治；(2)地中海貧血。

入院后繼續(xù)給予抗結(jié)核化療(異煙肼：0.3 g， 1次/d；利福平：0.45 g， 1次/d；乙胺丁醇：0.75 g， 1次/d)。經(jīng)術(shù)前準備，于2018年10月30日行胸腔鏡輔助下右肺下葉背段切除術(shù)+右肺中葉楔形切除術(shù)+右肺上葉楔形切除術(shù)。術(shù)中探查，右上肺尖段可捫及約1.0 cm×1.5 cm結(jié)節(jié)，邊界不清，周邊散在少許條索狀小結(jié)節(jié)；中葉外側(cè)段邊緣可捫及約1.0 cm×1.5 cm小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌、邊界清楚；右肺下葉背段可捫及約2.0 cm×3.0 cm包塊，邊界不清，下葉背段局部不張(圖10～14)?；颊呤中g(shù)順利，余肺復(fù)張良好，術(shù)后傷口愈合良好。

術(shù)后病理：右肺上葉、中葉、下葉上皮樣細胞肉芽腫性炎伴凝固性壞死，符合結(jié)核。右肺中葉膿液標本MTB熒光染色涂片陽性，GeneXpert MTB/RIF檢測陽性，探針熔解曲線法檢測提示對異煙肼敏感、利福平敏感。繼續(xù)原方案抗結(jié)核藥物治療6個月。于2019年3月4日行胸部CT掃描復(fù)查，見右肺復(fù)張良好，無新發(fā)病灶(圖15～17)，無咳嗽、咯血等癥狀，遂停藥后觀察。

圖1～9 患者，女，32歲。因“間斷咳嗽2年，咯血1年余”于2018年10月18日第2次入院治療。圖1～3為患者第1次入院治療期間于2017年12月28日行胸部CT掃描圖像。圖1見右肺上葉結(jié)節(jié)，直徑約1.5 cm，周圍見較多斑片狀衛(wèi)星病灶，左肺上葉可見較多條索、斑片狀病灶，密度不均，邊界不清，雙肺可見散在腺泡結(jié)節(jié)影；圖2見右肺中葉結(jié)節(jié)，直徑約0.8 cm，周圍見較多斑片狀衛(wèi)星病灶，密度不均、邊界不清，雙肺可見散在腺泡結(jié)節(jié)影；圖3見右肺下葉背段結(jié)節(jié)，直徑約2.4 cm，中間有透亮區(qū)，周圍見較多斑片狀衛(wèi)星病灶，密度不均、邊界不清，雙肺可見散在腺泡結(jié)節(jié)影。圖4～6為患者規(guī)律抗結(jié)核藥物治療6個月后(2018年6月12日)胸部CT掃描復(fù)查圖像。圖4見右肺上葉結(jié)節(jié)有縮小，直徑約0.9 cm，中心低密度區(qū)擴大，周邊衛(wèi)星病灶明顯吸收，左上肺病灶明顯吸收；圖5見右肺中葉結(jié)節(jié)無明顯變化，周邊病灶及左肺病灶明顯吸收；圖6見右肺下葉背段結(jié)節(jié)稍縮小，直徑約1.7 cm，周邊病灶及左肺病灶明顯吸收。圖7～9為患者規(guī)律抗結(jié)核治療10個月后(2018年10月16日)胸部CT掃描復(fù)查圖像。圖7見右上肺結(jié)節(jié)形成小厚壁空洞，直徑約0.9 cm，周圍衛(wèi)星病灶及左上肺病灶吸收；圖8見右肺中葉結(jié)節(jié)無明顯變化，周邊病灶及左肺病灶穩(wěn)定；圖9見右肺下葉背段結(jié)節(jié)大小無明顯變化，直徑約1.7 cm，其內(nèi)透亮區(qū)呈“月牙”樣改變，周邊病灶及左肺病灶穩(wěn)定

圖10～14 患者，女，32歲。因“間斷咳嗽2年，咯血1年余”于2018年10月18日第2次入院治療。2018年10月30日行胸腔鏡輔助下右肺下葉背段切除術(shù)+右肺中葉楔形切除術(shù)+右肺上葉楔形切除術(shù)。圖10、11分別為右肺上葉切除肺組織及病灶，可見厚壁小空洞；圖12為右肺中葉切除肺組織及病灶，可見干酪樣壞死物；圖13、14分別為右肺下葉切除肺組織及病灶，空洞內(nèi)可見干酪樣壞死物

圖15～17 患者，女，32歲。因“間斷咳嗽2年，咯血1年余”于2018年10月18日第2次入院治療。2018年10月30日行胸腔鏡輔助下右肺下葉背段切除術(shù)+右肺中葉楔形切除術(shù)+右肺上葉楔形切除術(shù)，術(shù)后6個月(2019年3月4日)行胸部CT掃描復(fù)查，圖15見右上肺病灶消失，呈纖維條索狀影；圖16見右肺中葉病灶消失；圖17見右肺下葉未見病灶，斜裂處可見纖維條索狀影

討 論

臨床治療中，常遇到肺部多發(fā)結(jié)核病灶的患者，雖根據(jù)藥敏試驗選擇敏感藥物進行正規(guī)抗結(jié)核化療有效，但肺部病灶始終吸收不完全，最后殘留空洞、結(jié)核瘤及并發(fā)曲霉菌感染。通常臨床醫(yī)生會考慮患者體內(nèi)是否仍可能存在未知耐藥菌株，從而調(diào)整抗結(jié)核化療方案，仍以強化藥物治療為主；且由于此類患者病灶涉及肺葉較多，過去常認為不宜行外科手術(shù)治療。本例患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核化療10個月，在治療第5、6、7個月時3次行痰液羅氏固體培養(yǎng)，結(jié)果為陰性，痰菌陰轉(zhuǎn)，無咳嗽、咯血及其他明顯不適，已達到肺結(jié)核臨床治愈標準。但由于術(shù)前連續(xù)5個月肺部病灶無明顯改善，影像學(xué)分別表現(xiàn)為右肺上葉厚壁小空洞、中葉小結(jié)節(jié)、下葉背段結(jié)節(jié)，此三處病灶均可能為肺結(jié)核空洞相關(guān)性不穩(wěn)定病灶。此時，針對患者的治療應(yīng)該選擇停藥觀察，還是更換方案、延長療程，或是外科處理，應(yīng)該如何決策，成為臨床醫(yī)生面臨的難題。

對于肺結(jié)核瘤，抗結(jié)核藥物難以穿透致密的纖維組織包膜，使病灶內(nèi)難以達到有效的藥物濃度，結(jié)核瘤病灶內(nèi)仍有MTB存在，并對不同藥物產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)機體免疫力下降時，MTB繁殖可使病變惡化、形成空洞，或因干酪樣物質(zhì)侵犯包膜引起播散。外科手術(shù)的目的是消除局部壞死和無活力肺組織中大量局灶性MTB負荷[1]。就外科手術(shù)治療來講，宋言崢等[2]認為，有條件單位最好建立多學(xué)科討論機制；肺結(jié)核患者的病情復(fù)雜，病變形態(tài)不一，不同的病變、不同的患者，應(yīng)采用不同的手術(shù)方式。筆者與本例患者經(jīng)過充分的交流及溝通，在取得患者及其家屬同意的情況下，在患者肺功能允許的條件下分別對右肺各葉不同的病灶采取了相應(yīng)的外科手術(shù)，比較完整地切除了右肺各葉病灶，配合抗結(jié)核化療取得了良好效果。但本例報告存在如下不足：(1)此例患者的治療系個案報道，需更多的病例來證實外科治療的有效性及可靠性；(2)筆者僅經(jīng)驗性挑選了患者右肺中葉病灶標本做病原學(xué)檢查，未能完全排除存在耐藥菌株的可能性。