探討微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)技巧改進及臨床療效分析

鄭霽鑫

【摘 要】目的：探討微血管減壓術(shù)（MVD）治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)技巧及臨床療效。方法：回顧性分析2016年10月—2018年12月應(yīng)用MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛40例的臨床資料，對其療效進行分析。結(jié)果：術(shù)后疼痛立即消失32例（80.0%）;疼痛大部分緩解2例（5.0%）;癥狀減輕3例（7.5%）;無效3例（7.5%）。結(jié)論：MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，是目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法。

【關(guān)鍵詞】微血管減壓術(shù);三叉神經(jīng)痛;手術(shù)技巧;臨床療效

【中圖分類號】R645【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）20--01

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的確切病因不明，三叉神經(jīng)受到血管壓迫是目前被公認的主要原因，血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)變性及神經(jīng)萎縮等病理改變[1]。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，國內(nèi)外大多神經(jīng)外科中心已普遍開展微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）治療三叉神經(jīng)痛，臨床有效率在92%以上。該院2016年10月—2018年12月采用乙狀竇后入路MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛40例，取得顯著臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析40例的臨床資料。該組病例男23例，女17例;年齡35～90歲，平均年齡51.8歲;病程3個月～23年，平均3.5年。其中術(shù)前表現(xiàn)為典型三叉神經(jīng)痛者[①疼痛為陣發(fā)性針刺樣、電擊樣或刀割樣，突發(fā)突止;②有明確的扳機點;③易疼痛誘發(fā)（如刷牙、洗臉等）;④對疼痛的發(fā)作過程記憶完全]。40例患者均有卡馬西平等藥物治療史，其中牙科治療16例，三叉神經(jīng)半月結(jié)溫控射頻17例?；颊呔蓄^顱薄層（5 mm）MR或CT掃描，排除血管畸形、腫瘤、囊腫等疾病;并行MR血管斷層成像（MRTA）觀察神經(jīng)血管之間的關(guān)系，為臨床提供可靠的影像學(xué)支持。該組病例所有患者在術(shù)前均被告知病例資料可用于臨床研究并簽署知情同意書，該項研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 插喉罩復(fù)合全麻，側(cè)臥位，患側(cè)乳突處于術(shù)區(qū)最高點，頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10～15°，對脊柱畸形、較肥胖或短粗型頸部使用頭架固定，耳后發(fā)際內(nèi)作長約5～7 cm的弧形切口，分層切開皮膚筋膜及部分頭夾肌，乳突撐開器撐開，星點下方鉆孔，咬骨鉗逐步擴大骨孔，乳突氣房用骨蠟嚴密封堵，形成大約2.5 cm微骨孔，露出橫竇下緣及乙狀竇內(nèi)側(cè)緣。放射狀開硬腦膜，顯微鏡下將腦棉片“漸進式”置入，向內(nèi)輕柔牽拉小腦緩慢釋放腦脊液。剪開橋腦小腦池蛛網(wǎng)膜進一步釋放腦脊液，小腦塌陷足夠，操作空間暴露良好，銳性解剖蛛網(wǎng)膜，全程探查三叉神經(jīng)，確認責(zé)任血管并明確與三叉神經(jīng)的位置關(guān)系，松動游離并推開責(zé)任血管，墊入Teflon棉片。責(zé)任血管為大動脈或血管袢迂長，采用“懸吊法”懸吊責(zé)任血管。關(guān)顱時硬腦膜嚴密縫合，或取肌肉片及筋膜片修補，避免腦脊液漏;缺損骨窗以骨水泥修補重建;肌肉及皮膚分層縫合。

1.3 療效判定標(biāo)準 采用Brisman療效評定標(biāo)準進行評價[2]：①治愈：術(shù)后疼痛完全消失。②顯效：術(shù)后疼痛緩解>90%，偶爾服用藥物。③有效：疼痛減輕，但仍需服藥。④無效：術(shù)后疼痛無緩解。

2 結(jié)果

術(shù)后疼痛立即消失32例（80.0%）;疼痛大部分緩解2例（5.0%）;癥狀減輕3例（7.5%）;無效3例（7.5%）。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是橋小腦角（CPA）常見的顱神經(jīng)疾病。微血管減壓術(shù)是在CPA狹小的空間內(nèi)進行，需有扎實的顯微神經(jīng)外科手術(shù)功底和局部解剖知識，這是提高臨床療效、降低手術(shù)并發(fā)癥、減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)手術(shù)效果、并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后復(fù)發(fā)與臨床病例的選擇及術(shù)中操作技巧密切相關(guān)，該研究認為該組病例取得較好的臨床效果、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低，除嚴格掌握手術(shù)指征外，主要采用了以下手術(shù)技巧的改進。①切口的改進。恰當(dāng)?shù)捏w位及術(shù)區(qū)的暴露是手術(shù)成功的第一步。傳統(tǒng)為乙狀竇后直切口或橫切口，切口相對較長，肌肉切斷較多，尤其是肥胖患者肌肉脂肪發(fā)達，切口撐開后軟組織遮擋影響顯微鏡手術(shù)光源，操作路徑長，操作相對困難。②無牽拉技術(shù)的使用?！癤”形切開硬腦膜可獲得良好的手術(shù)視野，在小腦表面墊入窄條腦棉片，在腦脊液流動的情況下“漸進式”置入，耐心釋放腦脊液，這是CPA手術(shù)的“前戲”，使小腦半球塌陷充分，手術(shù)操作空間足夠，避免過快過量釋放腦脊液，否則導(dǎo)致巖靜脈、橋靜脈撕裂出血，嚴重者遠隔部位出血，甚至腦疝形成。不使用拉鉤及腦壓板，用1.5 mm吸引器柔和按摩式提拉小腦，嚴禁堵吸引器側(cè)孔，防止吸力過大損傷血管與神經(jīng)。③全程保護巖靜脈。巖靜脈的解剖個體差異很大，吻合交通情況各不相同，巖靜脈與神經(jīng)之間常有蛛網(wǎng)膜覆蓋或粘連包裹，需要細心銳性解剖分離，可利用天幕與巖靜脈間隙、巖靜脈與巖靜脈間隙、巖靜脈與神經(jīng)間隙及小腦水平裂，探查三叉神周圍血管情況，辨別血管與神經(jīng)的位置關(guān)系及分型，后作隔離減壓。不可輕易切斷巖靜脈，否則可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或嚴重的小腦及腦干腫脹，導(dǎo)致災(zāi)難性后果，是引起死亡的主要原因。④“裸露法”處理責(zé)任血管。探查并辨認責(zé)任血管是關(guān)系手術(shù)成功和療效的關(guān)鍵之一，理論上從REZ區(qū)到 Meckel囊，任何血管壓迫都可能導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛。⑤“懸吊法”的應(yīng)用。用耳腦膠、Teflon棉、筋膜、硬腦膜、絲線等將責(zé)任血管懸吊于遠離三叉神經(jīng)的區(qū)域，如天幕或巖骨旁，能夠完全解除責(zé)任血管對三叉神經(jīng)的壓迫，達到充分減壓的目的。⑥關(guān)顱技術(shù)的改進。腦脊液漏可明顯提高顱內(nèi)感染的發(fā)生率，該組病例腦脊液漏及顱內(nèi)感染的并發(fā)癥為0.0%，除嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)則外，主要采取以下措施：硬腦膜嚴密縫合，或取肌肉片及筋膜片修補，避免腦脊液漏;缺損骨窗以骨水泥修補重建，術(shù)后恢復(fù)自身的解剖形態(tài)。

綜上所述，微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全且效果確切，能保持神經(jīng)的完整性，符合功能神經(jīng)外科的要求，其長期治愈率高，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，是首選治療方法，精細耐心的顯微神經(jīng)外科手術(shù)操作是手術(shù)成功的根本，認真對待每一個操作細節(jié)、提高術(shù)中操作技巧是保證療效、降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[參考文獻]

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