腹腔鏡下腸系膜間途徑行離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)的臨床研究

魏澎濤，張寒，孫建濤，韓興濤，呂文偉

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 泌尿外科，河南 洛陽 471000）

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是由于各種先天因素導(dǎo)致腎盂內(nèi)尿液向輸尿管排泄受阻，且伴隨集合系統(tǒng)擴(kuò)張并繼發(fā)腎臟損害的一種疾病，可見于各年齡組，離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)是治療UPJO 的首選手術(shù)方式[1]，近年來腹腔鏡下離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)廣泛開展[2]，但經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)操作空間小，經(jīng)腹腔手術(shù)需打開側(cè)腹膜，游離結(jié)腸，對腸道干擾大，尤其是左側(cè)手術(shù)，為此本研究參考文獻(xiàn)資料[3]對經(jīng)腹入路腹腔鏡下離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)進(jìn)行改良，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年6月—2018年3月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院收治的66 例左側(cè)腎盂輸尿管連接部狹窄患者的資料，隨機(jī)分為兩組，其中，行經(jīng)腹入路腸系膜間途徑（腸系膜間組）32 例，行經(jīng)腹膜后途徑（腹膜后組）34 例?；颊咝g(shù)前均行CT 尿路造影或逆行插管造影明確診斷，根據(jù)影像學(xué)檢查確定狹窄段長度，所有手術(shù)患者觀察和記錄手術(shù)相關(guān)參數(shù)并常規(guī)隨訪，均由同一組腔鏡技術(shù)熟練的醫(yī)師完成，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腸系膜間途徑 全身麻醉，健側(cè)臥位，臍旁建立氣腹。置入目鏡，直視下，于鎖骨中線范圍選擇合適區(qū)域穿刺置入2 個10 mm Trocar，置入操作器械，患者側(cè)臥位小腸袢自然下降，而下面的結(jié)腸仍然固定在外側(cè)腹壁?？煽吹綌U(kuò)張的左腎盂及UPJ 在結(jié)腸系膜后不同程度隆起。分離降結(jié)腸內(nèi)側(cè)腸系膜間隙，注意避開腸系膜血管，找到UPJ 處，解剖周圍組織，充分顯露狹窄段，切除狹窄段，修剪腎盂，5-0 可吸收線全層間斷縫合，置入7 F 輸尿管支架管，放置引流管。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2.2 經(jīng)腹膜后途徑 全身麻醉成功后，患者健側(cè)臥位。腋后線12 肋緣下做切口，先創(chuàng)建腹膜后間隙，于腋前線肋弓下緣1 cm 置入5 mm Trocar，腋中線髂嵴上，置入10 mm Trocar，腋后線切口置入10 mm Trocar，超聲刀切開腎周筋膜，顯露腎下極，于腎臟下極內(nèi)側(cè)分離，找到UPJ 處。游離周圍組織，剪去輸尿管狹窄段，修剪多余腎盂壁，5-0 可吸收線間斷全層縫合腎盂及輸尿管。放置7 F 雙J 管，留置腹膜后引流管，關(guān)閉切口。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后進(jìn)食時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無明顯術(shù)中并發(fā)癥，兩組手術(shù)時間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）腸系膜間組手術(shù)時間較腹膜后組短。兩組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本組86 例患者隨訪6～36個月，未見積水復(fù)發(fā)。見表2。

表2 不同手術(shù)入路檢測指標(biāo)的比較 （±s）

表2 不同手術(shù)入路檢測指標(biāo)的比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時間/min 術(shù)中失血量/ml 術(shù)后引流量/ml 術(shù)后進(jìn)食時間/h 住院時間/d腸系膜間組 32 82.5±14.9 52.2±12.1 96.5±20.1 26.7±3.0 7.8±1.75腹膜后組 34 110.4±16.8 58.6±13.5 106.7±18.5 24.2±4.3 7.5±1.62 t 值 2.960 1.075 0.955 1.215 0.732 P 值 0.024 0.297 0.386 0.185 0.497

3 討論

開放離斷式腎盂成形術(shù)是UPJO 的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，多經(jīng)腰部切口進(jìn)行，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，近年來，隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡下行腎盂輸尿管成形術(shù)越來越多的應(yīng)用于臨床[4]。腹腔鏡下開展治療的手術(shù)適應(yīng)證和遠(yuǎn)期手術(shù)效果上與開放腎盂成形術(shù)一致[5]，但其術(shù)后疼痛減少，住院時間縮短，美容效果更好[6]，目前已成為國內(nèi)外大型醫(yī)療中心治療UPJO 的首選方式[7-8]。

腹腔鏡下行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)主要有經(jīng)腹膜后途經(jīng)和經(jīng)腹腔途經(jīng)[9]，經(jīng)腹腔入路具有建立手術(shù)腔隙安全、迅速，解剖層次清晰，手術(shù)視野開闊，操作空間大有利于縫合等優(yōu)點(diǎn)[10-11]，但該入路也存在需打開側(cè)腹膜，翻轉(zhuǎn)腸管，易損傷腹腔內(nèi)臟器，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢等缺點(diǎn)；經(jīng)腹膜后入路具有入路直接，不干擾腹腔臟器，術(shù)后患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[12-13]，缺點(diǎn)是無明顯的解剖標(biāo)志，手術(shù)視野及操作空間小，術(shù)者學(xué)習(xí)周期長、不利于推廣應(yīng)用，為此，筆者對傳統(tǒng)的經(jīng)腹入路離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)進(jìn)行了改良，選擇合適病例行經(jīng)腹入路腸系膜間途徑離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)。

首先，筆者認(rèn)為完成經(jīng)腹入路腸系膜間途徑離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)左側(cè)病變最為合適，因右側(cè)結(jié)腸位置相對較低，在進(jìn)行右側(cè)腎盂成形術(shù)時，切開側(cè)腹膜后一般不需大范圍游離結(jié)腸就能顯露UPJ，而且右側(cè)結(jié)腸系膜深面有十二指腸和腔靜脈，若經(jīng)腸系膜操作反而容易誤傷。左側(cè)手術(shù)時，尤其在結(jié)腸脾曲與側(cè)腹壁有粘連時，通常需分離較大的結(jié)腸范圍才能解剖出UPJ，而且游離后的腸管經(jīng)常影響操作。且降結(jié)腸系膜有一個扇形的相對無血管區(qū)域，深面亦無重大血管臟器。故左側(cè)病變較為合適。其次，選擇合適病例非常重要，建立穿刺孔，目鏡進(jìn)入腹腔后可根據(jù)情況靈活選擇，術(shù)中決定采用腸系膜間入路或側(cè)腹膜入路（即在獲得腹腔鏡視野后檢查結(jié)腸系膜，如果結(jié)腸系膜鼓脹到足以識別位于后面的腎盂，則選擇腸系膜間技術(shù)。若不適合，可直接選擇經(jīng)腹腔途徑，不進(jìn)入本次研究）。筆者的經(jīng)驗(yàn)是兒童或體型較瘦的患者能更容易透過腸系膜辨認(rèn)擴(kuò)張的腎盂和蠕動的輸尿管，術(shù)前可根據(jù)患者BMI 大致判斷，患者BMI 越低，越易行腸系膜間途徑手術(shù)。再次，腸系膜間途徑行腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)只需打開部分腸系膜間無血管區(qū)，不用打開側(cè)腹膜，對腸道干擾小。最后，經(jīng)腹腔途徑操作空間大，有利于精細(xì)縫合，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。本研究經(jīng)腸系膜間組手術(shù)時間較腹膜后途徑組手術(shù)時間較短，得益于腸系膜間途徑經(jīng)腹入路寬闊的操作空間。兩組在術(shù)中失血量、術(shù)后引流量，術(shù)后進(jìn)食時間，住院天數(shù)等方面無差異，與腸系膜間途徑不游離側(cè)腹膜，不翻動腸管，對腹腔干擾小有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)腹腔入路腸系膜間途徑行左側(cè)離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)，解剖標(biāo)志明顯，操作空間大，同時又減少對腹腔臟器的干擾，是治療腎盂輸尿管連接部狹窄的有效手術(shù)方法，值得推廣，但不是每位患者均適合該方法，需根據(jù)術(shù)中具體情況合理選擇。