蕫 婷 ，周瑞芳，陳秋蓉，胡應(yīng)秀

（1.泰州市人民醫(yī)院；2.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰 州 2 25300）

早產(chǎn)兒指胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒，其出生體重大部分在2500g以下，頭圍在33cm以下，其器官功能和適應(yīng)能力較足月兒為差者，屬于腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱腦癱）的高危人群。但是，嬰幼兒的可塑性較強(qiáng)，若能早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)干預(yù)，可以有效減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷帶來(lái)的后遺癥。近年來(lái)，通過(guò)出院后的延伸護(hù)理服務(wù)，保證住院期間與出院后的康復(fù)及護(hù)理的延續(xù)性及連貫性[1]，而信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，微信、電子郵件、醫(yī)療健康類型APP等現(xiàn)代化工具的應(yīng)用，為實(shí)現(xiàn)這種開放式、延伸式的康復(fù)護(hù)理保駕護(hù)航，增加了切實(shí)可行性[2]。本次研究，我們采用微信隨訪的形式，對(duì)66例早產(chǎn)兒出院后隨訪一年，指導(dǎo)家屬對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行行為智能發(fā)育的干預(yù)，并取得了一定效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象為2014年1月至2017年12月期間在我院出生（含順產(chǎn)及剖腹產(chǎn)等）的早產(chǎn)兒（有先天畸形和先天遺傳代謝性疾病的除外）129例，患兒的家庭地址均在泰州市（含縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)等）。試驗(yàn)組66例，其中男30例、女36例，胎齡（34.3±1.9）周，出生體重（2.6±0.4）kg，小于胎齡兒4例；新生兒Apgar評(píng)分l min為（8.5±1.8）分，5min為（9.3±1.6）分；生后輕度窒息5例，重度窒息2例；新生兒并發(fā)癥（包括新生兒感染、缺血缺氧性腦病、貧血、新生兒出血癥、黃疸等）的發(fā)生率為50.6%。對(duì)照組63例，其中男31例、女32例，胎齡（35.2±1.7）周，出生體重（2.5±0.7）kg，小于胎齡兒3例；Apgar評(píng)分1min（8.5±1.9） 分，5min（9.4±1.4）分；出生后輕度窒息4例，重度窒息1例；新生兒并發(fā)癥發(fā)生率為49.3%。兩組早產(chǎn)兒生產(chǎn)方式、胎齡、性別、出生體重、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率、母親圍產(chǎn)期情況等，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 分組及護(hù)理 分組時(shí)根據(jù)患兒的出生日期隨機(jī)分組，出生日期為單號(hào)的患兒設(shè)置為試驗(yàn)組，出生日期為雙號(hào)的患兒設(shè)置為對(duì)照組。試驗(yàn)組出院時(shí)患兒家屬在了解研究目的并自愿參加的基礎(chǔ)上，添加早產(chǎn)兒專責(zé)護(hù)士的微信群，并填寫家庭參與康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)計(jì)劃表。內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：第一，觸覺訓(xùn)練：通過(guò)撫摸肢體刺激訓(xùn)練觸覺發(fā)育，于進(jìn)食1小時(shí)后實(shí)施頭面部、胸部、腹部、上下肢及背部的撫觸，每個(gè)部位6～8次。第二，視覺訓(xùn)練：每天設(shè)定相應(yīng)的時(shí)間段讓其觀察黑白視覺訓(xùn)練卡，并逐漸過(guò)渡為顏色鮮艷的有趣的玩具以吸引患兒的注意力，刺激其視覺發(fā)育。第三，言語(yǔ)功能訓(xùn)練：聽一些舒緩動(dòng)聽的音樂(lè)；在平時(shí)喂養(yǎng)中主動(dòng)對(duì)幼兒微笑、語(yǔ)言交流、唱歌、講故事。第四，前庭功能訓(xùn)練：通過(guò)側(cè)滾、翻身等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式刺激患兒的平衡感。第五，運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：1～3個(gè)月患兒做被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)和俯臥抬頭訓(xùn)練，每天6～8次，每次5～8分鐘。4～6個(gè)月患兒以翻身、伸手抓物及球上感覺訓(xùn)練為主；7～9月齡患兒以訓(xùn)練爬行、體位轉(zhuǎn)換、手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)及球上運(yùn)動(dòng)為主；10～12月齡患兒以訓(xùn)練站立及行走為主。

對(duì)照組患兒家屬?zèng)]有被告知添加微信群。但兩組患者住院期間均積極診療，并給予常規(guī)的育兒指導(dǎo)及常見病預(yù)防指導(dǎo)，出院時(shí)教會(huì)患兒家屬關(guān)于早產(chǎn)兒的康復(fù)護(hù)理注意事項(xiàng)，并叮囑家屬在早產(chǎn)兒滿1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)返我院進(jìn)行隨訪治療，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育狀況及智能、神經(jīng)功能發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)手法刺激或推拿等對(duì)患兒出現(xiàn)異常肌張力等問(wèn)題予以矯正，建立健康、正常運(yùn)動(dòng)模式。

1.2.2 試驗(yàn)組的護(hù)理延伸服務(wù)實(shí)施情況

1.2.2.1 成立微信隨訪項(xiàng)目負(fù)責(zé)小組 招募并選拔參加本研究的微信隨訪項(xiàng)目負(fù)責(zé)小組成員6名，包括組長(zhǎng)1名、組員5名，選拔條件：（1）積極主動(dòng)，充分了解本次研究的目的及意義，參加本次研究項(xiàng)目的意愿很強(qiáng)。（2）在本院從事五年以上兒科護(hù)理一線工作，?？萍耙陨蠈W(xué)歷，職稱為主管護(hù)師及以上，工作期間，綜合表現(xiàn)良好。（3）身心健康，年齡小于50歲。（4）對(duì)小組成員統(tǒng)一進(jìn)行知識(shí)及技能培訓(xùn)，內(nèi)容涉及微信常用功能的使用、護(hù)患溝通技巧、心理護(hù)理、嬰幼兒運(yùn)動(dòng)和智力正常發(fā)育規(guī)律及常見異?？祻?fù)護(hù)理要點(diǎn)、早產(chǎn)兒護(hù)理干預(yù)技巧、常見并發(fā)癥的預(yù)防、識(shí)別及早期處理等，經(jīng)考試合格者才能參加本次研究。

1.2.2.2 微信平臺(tái)的維護(hù)工作 （1）在自愿的基礎(chǔ)上，研究組成員添加試驗(yàn)組患兒家屬（每個(gè)患兒指派一名監(jiān)護(hù)人）為微信好友，項(xiàng)目研究期間，平均每位成員負(fù)責(zé)對(duì)接20～23名患兒。（2）研究組成員對(duì)試驗(yàn)組患兒家屬進(jìn)行微信使用的專項(xiàng)指導(dǎo)，保證患兒家屬出院前熟練掌握微信平臺(tái)常用功能的使用方法。（3）建立患者健康檔案：檔案內(nèi)容包括患兒基本信息、入院期間的治療措施、出院小結(jié)等。（4）研究成員通過(guò)微信平臺(tái)，對(duì)患兒進(jìn)行健康教育、日常行為指導(dǎo)，及時(shí)解答患者的健康咨詢問(wèn)題，期間特別注意保護(hù)嬰幼兒的隱私。（5）研究組成員根據(jù)每個(gè)患兒的情況，給予家庭延續(xù)性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，通過(guò)文字、圖片、音頻、視頻、動(dòng)畫等多種形式在微信群分享相關(guān)注意事項(xiàng)，并及時(shí)回答患兒家屬咨詢的相關(guān)問(wèn)題，期間，研究組成員特別注意關(guān)注并評(píng)估患者家屬的心理狀態(tài)，如悲觀、抑郁、緊張、焦慮、煩躁、擔(dān)心等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，強(qiáng)化心理護(hù)理。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 發(fā)育評(píng)價(jià)：兩組早產(chǎn)兒在出生后6及12個(gè)月時(shí)均進(jìn)行智力測(cè)查：本次研究采用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的貝來(lái)量表[3]，此量表在學(xué)者中得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，其適用于2個(gè)月至2歲半的嬰幼兒，從適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和社交5個(gè)方面進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，評(píng)估嬰幼兒的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，以發(fā)育商（Development quotient，DQ）的值來(lái)量化表示。DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100。DQ值＞90為正常，如果DQ各領(lǐng)域都低于65～75則懷疑有智能發(fā)育障礙。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)百分比進(jìn)行描述，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒的門診隨訪情況 試驗(yàn)組3個(gè)月時(shí)失訪1例、6個(gè)月時(shí)失訪2例、12個(gè)月時(shí)失訪2例，12個(gè)月總失訪5例（7.6%）；對(duì)照組3個(gè)月時(shí)失訪6例、6個(gè)月時(shí)失訪7例、12個(gè)月時(shí)失訪8例，12個(gè)月總失訪21例（33.3%）。對(duì)照組12個(gè)月時(shí)總失訪率均明顯高于試驗(yàn)組，有顯著性差異 （P＜0.05）?；純杭覍偻ㄟ^(guò)微信群中及時(shí)與護(hù)理人員進(jìn)行溝通，除了3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的定期隨訪，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，不定期的兒科門診專訪共增加了58人次，期間試驗(yàn)組有18例遵醫(yī)囑接受專業(yè)的行為智能發(fā)育康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組有12例遵醫(yī)囑接受專業(yè)的行為智能發(fā)育康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 不同月齡時(shí)兩組早產(chǎn)兒的DQ值比較 在6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組早產(chǎn)兒在適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和社交方面的DQ值都沒(méi)有明顯差異（P＞0.05），在12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組早產(chǎn)兒在適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)都比對(duì)照組好，兩組DQ值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是，在語(yǔ)言和社交方面的發(fā)育情況，兩組DQ值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。

表1 6個(gè)月時(shí)兩組早產(chǎn)兒DQ值比較

表1 6個(gè)月時(shí)兩組早產(chǎn)兒DQ值比較

組別試驗(yàn)組（n=63)對(duì)照組(n=50)t值P值適應(yīng)性88±4 87±5 2.02＞0.05社交85±5 84±3 1.54＞0.05大運(yùn)動(dòng)86±6 87±5 2.15＞0.05精細(xì)運(yùn)動(dòng)90±5 89±6 1.81＞0.05語(yǔ)言88±7 87±4 1.68＞0.05

表2 12個(gè)月時(shí)兩組早產(chǎn)兒DQ值比較

表2 12個(gè)月時(shí)兩組早產(chǎn)兒DQ值比較

組別試驗(yàn)組（n=61)對(duì)照組(n=42)t值P值適應(yīng)性96±5 89±4 7.24＜0.05大運(yùn)動(dòng)94±5 88±6 6.05＜0.05精細(xì)運(yùn)動(dòng)97±4 90±6 7.52＜0.05語(yǔ)言91±6 90±4 1.89＞0.05社交93±6 92±4 1.81＞0.05

3 討論

3.1 微信隨訪延伸護(hù)理服務(wù)對(duì)患兒家屬遵醫(yī)隨訪的作用 近年來(lái)，新生兒醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，極大地降低了早產(chǎn)兒和高危新生兒的死亡率[4]，隨著現(xiàn)代通訊技術(shù)的飛速發(fā)展，微信作為一個(gè)新興的社交平臺(tái)正悄然改變?nèi)藗兊纳罘绞剑刂?016年，微信已經(jīng)覆蓋中國(guó)94%以上的智能手機(jī)，其在各方面都得到了廣泛使用。已有不少學(xué)者研究顯示微信隨訪在延續(xù)護(hù)理中的作用，但是其研究方法中大多使用的是建立患者微信群。但是，考慮到醫(yī)學(xué)問(wèn)題的特殊性，不少患者家屬并不愿意在群里與他人分享，更傾向于和醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一的交流。本次研究通過(guò)護(hù)士和早產(chǎn)兒家屬建立一對(duì)一的微信好友，通過(guò)個(gè)體化、針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)，在溝通方式上進(jìn)行了改進(jìn)，重視患者的個(gè)體感受，充分發(fā)揮患者的主動(dòng)性。實(shí)踐證明，本次研究方法大大改善了護(hù)患關(guān)系，早產(chǎn)兒家屬切身感受到專責(zé)護(hù)理人員的關(guān)心與努力，從而激發(fā)其康復(fù)的信心與自我改變的愿望，最終促成行為的轉(zhuǎn)變[5]。本研究顯示，試驗(yàn)組的患兒家屬遵醫(yī)門診隨訪率明顯高于對(duì)照組，這有助于早產(chǎn)兒的行為智能發(fā)育異常的早識(shí)別、早診斷及早處理，并最終使得試驗(yàn)組中有更多的患兒選擇在我院接受專業(yè)的行為智能發(fā)育康復(fù)服務(wù)。

3.2 微信隨訪延伸護(hù)理服務(wù)結(jié)合定期康復(fù)服務(wù)對(duì)早產(chǎn)兒行為智能的作用 生長(zhǎng)發(fā)育是連續(xù)的過(guò)程，早產(chǎn)兒出院后仍需進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。許多研究表明，家庭早期干預(yù)能在一定程度上促進(jìn)其行為智能的健康發(fā)育[6,7]。本次研究中，我們通過(guò)對(duì)有需要的患兒進(jìn)行定期的專業(yè)康復(fù)服務(wù)，并利用微信隨訪加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的健康教育及干預(yù)方法的指導(dǎo)，使家屬充分配合專責(zé)護(hù)士的院外護(hù)理干預(yù)方法和一些相對(duì)簡(jiǎn)單的康復(fù)操作的操作要領(lǐng)，有效保證早產(chǎn)兒行為智能發(fā)育訓(xùn)練的延續(xù)性及連貫性。結(jié)果顯示，在6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組早產(chǎn)兒在適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和社交方面的DQ值都沒(méi)有明顯差異（P＞0.05），在12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組早產(chǎn)兒在適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)方面都比對(duì)照組好，兩組DQ值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是，在語(yǔ)言和社交方面的發(fā)育情況，兩組DQ值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。這提示，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，微信隨訪延伸護(hù)理服務(wù)對(duì)早產(chǎn)兒行為智能會(huì)產(chǎn)生一定的積極影響。另外，語(yǔ)言功能和社交可能屬于更高級(jí)別的智能發(fā)育，12個(gè)月時(shí)并不能很好地體現(xiàn)出這兩方面的發(fā)育狀況，還需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪、干預(yù)等評(píng)估其效果。

綜上所述，早產(chǎn)兒堅(jiān)持長(zhǎng)期進(jìn)行微信隨訪延伸護(hù)理服務(wù)并結(jié)合定期專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，有助于增強(qiáng)患者家屬對(duì)早產(chǎn)兒行為智能發(fā)育的干預(yù)，有利于提高患兒家屬的遵醫(yī)隨訪率，通過(guò)早干預(yù)、早預(yù)防、早識(shí)別、早處理，可以有效地促進(jìn)早產(chǎn)兒的行為智能發(fā)育，尤其是患兒在適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面的功能發(fā)育。