郭毛毛，許志斌，卞 浩 ，王江平

（泰州市人民醫(yī)院 泌 尿外科，江蘇 泰 州 2 25300）

泌尿系結石是泌尿外科中較為常見的疾病，在全球的發(fā)病率約為5%～15%，而且復發(fā)率高達50%[1]，而腎結石又是其中最為常見的一類。針對腎結石的治療主要有藥物排石、體外沖擊波碎石、開放手術、經皮腎鏡碎石取石術以及輸尿管軟鏡鈥激光碎石術等。其中經皮腎鏡碎石取石術以及輸尿管軟鏡鈥激光碎石術以其損傷小、恢復快等優(yōu)勢在臨床上已經得到越來越多的運用。我們選取了2016年7月至2018年4月期間在我院治療的腎結石患者105例，其中PCNL組43例，FURS組62例，進行碎石療效的分析與比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年4月期間于我院治療的腎結石患者105例。入組標準：以體檢發(fā)現、腰背部疼痛、肉眼血尿等不同原因就診，術前均經泌尿系彩超、腹部平片雙源、CT尿路成像（CTU）等相關檢查確診為腎結石，并排除有泌尿系感染、發(fā)熱、凝血功能異常、嚴重的心肺功能異常、既往腎臟手術史者。入組PCNL組共43例，包括男性25例，女性18例，平均年齡（51.54±14.98）歲，其中：結石＜2cm 14例，≥2cm 29例；平均為2.13±0.51cm，平均密度（HU）為979.89±216.53，有腎功能損傷者5例，無腎功能損傷者38例；鑄型結石6例，非鑄型結石37例；上盞結石3例，中盞結石7例，下盞結石8例，多發(fā)結石25例。入組FURS組共62例，包括男性35例，女性27例，平均年齡（48.90±12.53）歲，其中：結石＜2cm 34例，≥2cm 28例；平均為1.76±0.32cm，平均密度（HU）為818.11±186.92，有腎功能損傷者7例，無腎功能損傷者55例；鑄型結石4例，非鑄型結石58例；上盞結石4例，中盞結石14例，下盞結石18例，多發(fā)結石26例。經比較兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 PCNL組 患者全麻成功后，取截石位，經尿道直視下置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡至膀胱并觀察尿道、膀胱。經斑馬導絲引導下置入5～6F輸尿管支架管，同時留置導尿管。改俯臥位，自輸尿管導管灌注生理鹽水，造成人工腎積水，B超下觀察腎結石積水情況，并定位穿刺點，以18G穿刺針穿刺成功后，置入斑馬導絲，沿斑馬導絲置入擴張鞘，擴張至16～20F，置入腎鏡（李遜鏡），腎鏡直視下鈥激光將結石擊碎、沖出。再次復查B超觀察結石殘留情況，沿穿刺通道分別置入6F雙J管及腎造瘺管。術后3～5天拔除腎造瘺管、4～8周拔除雙J管。

1.2.2 FURS組 患者麻醉成功后，取截石位，首先采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡觀察尿道、膀胱。退出輸尿管硬鏡，在導絲引導下放入14F輸尿管軟鏡外鞘，軟鏡順外鞘進入腎盂部位，并依次進入各腎小盞，觀察結石情況并將其粉碎成細小粉末狀，套石籃將視野中較大結石取出，軟鏡直視下放入導絲，退出輸尿管軟鏡，在斑馬導絲引導下置入6F雙J管，留置16F雙腔導尿管，術后4～8周拔除雙J管。

1.3 療效觀察 術后4周復查彩超、泌尿系平片及CTU等，觀察結石有無殘留，將無結石殘留或殘留結石直徑≤4mm且患者無臨床癥狀認定為碎石成功。統(tǒng)計手術時間、術中出血量、術后4周殘石率及住院天數情況。術后復查腎功能、血常規(guī)，并將血紅蛋白較術前降低20g/L認定為血紅蛋白明顯下降，同時記錄體溫變化、引流情況。

2 統(tǒng)計方法

3 結果

PCNL組結石＜2cm與≥2cm的殘石率分別為7.14%、6.69%，其中1例術后行體外沖擊波碎石術（ESWL），1例術后口服排石沖劑后結石排出，1例術后再次行PCNL。術后發(fā)熱4例，予抗炎、補液等治療后感染控制，術后遲發(fā)型出血及復查血常規(guī)提示血紅蛋白下降者分別為1、10例，予止血、輸血等治療后均好轉。

FURS組結石＜2cm與≥2cm的殘石率分別為8.82%、14.28%，其中5例術后行ESWL術，2例術后口服排石沖劑后結石排出。術后發(fā)熱2例，予抗炎、補液等治療后感染控制，術后遲發(fā)型出血及復查血常規(guī)提示血紅蛋白下降者分別為2例、3例，予止血、輸血等治療后好轉。

兩組在手術時間、術中出血量、住院天數、術后鎮(zhèn)痛藥使用率、術后血紅蛋白下降的比較中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在殘石率、術后發(fā)熱、術后遲發(fā)性出血等方面無統(tǒng)計學意義差異（P＞0.05）。兩組手術時間、術中出血、殘石率、住院天數及術后并發(fā)癥情況見表1、表2。

表1 兩組手術時間、術中出血、殘石率、住院天數比較

表2 兩組手術并發(fā)癥比較

4 討論

自1976年以來，PCNL已經得到顯著的發(fā)展，現已取代傳統(tǒng)手術取石成為治療腎結石的重要方法，其通常作為處理大于2cm結石的首選，清石率可達95%[2]；同時被AUA（American Urological Association）指南推薦作為處理鑄型結石的重要手段之一[3]。而隨著輸尿管鏡、微創(chuàng)技術及相關輔助設備的發(fā)展，FURS在腎結石的診斷和治療中也得到越來越多的運用[4]，有文章指出FURS的清石率可達到97.5%[5]，與PCNL相比有腎臟損傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。本文碎石方式均采用鈥激光，是一種由脈沖裝置產生的波長為2140nm的脈沖式激光，可有效地粉碎泌尿系結石，從而避免了使用套石籃等設備，具有創(chuàng)傷小、方便術中止血、可與多種泌尿系設備聯合應用等優(yōu)勢。

在本研究中，PCNL組的手術時間為99.02±27.08分鐘，而FURS組的手術時間為116.97±23.19分鐘，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此看出PCNL的碎石效率明顯高于FURS，但不能排除本研究中兩種技術在本院開展時間長短、熟練程度及其他因素的影響。與此同時，PCNL組的術中出血量、術后血紅蛋白下降、住院天數、術后鎮(zhèn)痛藥使用率均高于FURS組（P＜0.05）。對于PCNL的并發(fā)癥，Bozkurt OF等[6]認為術中、術后出血最為常見，而在Sumit Kumar等[7]的研究中，術后發(fā)熱被認為是最主要并發(fā)癥。本研究中，PCNL組術后出血及發(fā)熱的患者分別為1例、4例，兩者比較并沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。為了降低PCNL術后并發(fā)癥，應嚴格掌握手術適應癥、完善術前尿培養(yǎng)、預防性運用抗生素等[8]。針對兩種術式的結石復發(fā)率，Li ZG等[9]在術后1年的隨訪中發(fā)現，FURL組的復發(fā)率明顯低于PCNL組，且對腎功能損害較小。FURS可通過人體天然的通道完成碎石，具有靈活、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，在孕婦、肥胖等高?；颊叩氖褂弥杏懈叩陌踩耘c可靠性；但其在購置成本、設備維護、手術費用等方面均明顯高于PCNL，同時在處理鹿角結石等復雜結石時受手術時間、操作難度的影響，通常不作為首選。

有文獻報道對于直徑≥2cm的結石PCNL的殘石率更低[2]。在本研究中，PCNL組中結石＜2cm與≥2cm的殘石率分別為7.14%、6.69%，FURS組結石＜2cm與≥2cm的殘石率為8.82%、14.28%，兩組分別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因此本研究建議，對于≥2cm的腎結石，FURS可在條件允許的情況下嘗試逐步取代PCNL。

綜上所述，在治療腎結石中PCNL與FURS兩種方式在安全性和有效性上都值得推薦，但FURS的創(chuàng)傷更小、恢復更快。