李小靜，薛 原 ，李長(zhǎng)松，錢 濤 ，孫燦林

（泰州市人民醫(yī)院 麻 醉科，江蘇 泰 州225300）

單肺通氣是肺葉切除術(shù)等胸腔手術(shù)中常用的一種通氣模式，可有效減少肺內(nèi)分流，維持氧分壓，但麻醉藥物易引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致肺組織受損、腦氧代謝紊亂[1]。有研究報(bào)道指出，七氟醚預(yù)處理可減少單肺通氣后的氧化應(yīng)激損傷[2]，本研究為證實(shí)七氟醚預(yù)處理對(duì)肺葉切除術(shù)患者單肺通氣后氧化應(yīng)激損傷的預(yù)防作用，針對(duì)40例單肺通氣肺葉切除術(shù)患者開(kāi)展研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擬行肺葉切除術(shù)及術(shù)中采取單肺通氣的患者40例（2018年1月～2019年3月）開(kāi)展前瞻性研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為20例/組，對(duì)照組的年齡為61～81歲，平均（70.03±10.62）歲；觀察組的年齡為61～82歲，平均（71.31±10.56）歲。一般資料在組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），研究有可比性。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展研究，研究對(duì)象均符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備肺葉切除術(shù)指征，手術(shù)時(shí)間至少在30min以上；（2）術(shù)前意識(shí)清醒；（3）年齡＞60歲；（4）對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在精神障礙及認(rèn)知障礙；（2）既往有藥物過(guò)敏史；（3）嚴(yán)重心、肺功能障礙。

1.2 方法 患者入室后，為其建立靜脈通路，給予其0.03mg/kg咪唑安定靜脈注射，再靜脈注射0.3～0.5μg/kg舒芬太尼、0.15mg/kg維庫(kù)溴銨、2mg/kg丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行雙腔支氣管氣管插管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，雙肺通氣參數(shù)為：吸入氧濃度為100%，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為每分鐘12次，吸呼比為1:2；單肺通氣參數(shù)為：吸入氧濃度保持100%，潮氣量為6～8ml/kg，呼吸頻率為每分鐘15次，吸呼比維持1:2不變，氣道壓力控制在30cmH2O內(nèi)，血壓、心率維持在基礎(chǔ)值的80%～120%。

對(duì)照組施行丙泊酚全憑靜脈麻醉，經(jīng)靜脈泵注丙泊酚（3.5～4.0μg/ml）直至單肺通氣開(kāi)始；觀察組施行七氟醚預(yù)處理，給予七氟醚（2%）吸入30min，維持最低肺泡有效濃度，停用七氟醚吸入，改為快速充氧氣交換，待單肺通氣開(kāi)始時(shí)七氟醚吸入濃度需降至0。

兩組患者術(shù)中均予常規(guī)麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組單肺通氣后10min及30min后的氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：肺葉組織血紅素氧合酶（HO-1）、血清丙二醛（MDA）；比較兩組麻醉結(jié)束至意識(shí)恢復(fù)時(shí)間：睜眼時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間；分別于手術(shù)前、手術(shù)后第48小時(shí)測(cè)定[3]；腦氧代謝指標(biāo)：頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸內(nèi)動(dòng)脈-靜脈血氧含量差值（Da-jvO2=頸內(nèi)動(dòng)脈血氧含量差值-頸內(nèi)靜脈血氧含量差值）、腦氧攝取率（CEO2=1-靜脈血氧含量×動(dòng)脈血氧含量）；并進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，評(píng)估工具為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）[3]、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[4]，總分均為0～30分，得分隨著認(rèn)知功能的改善而增高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS軟件22.0版本，計(jì)數(shù)資料描述為例（%），行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料描述為（xˉ± s），行t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 單肺通氣后10min、30min，觀察組的肺葉組織血紅素氧合酶較對(duì)照組更高（P＜0.05），其丙二醛較對(duì)照組更低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

表1 氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=20）HO-1（ng/ml）1.84±0.75 MDA（nmol/ml）3.85±1.29 9.23±2.14*7.10±1.87 1.93±0.79觀察組（n=20）時(shí)間單肺通氣后10min單肺通氣后30min單肺通氣后10min單肺通氣后30min 2.76±0.91*5.64±1.80*2.89±0.97*

2.2 麻醉結(jié)束至意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組的麻醉結(jié)束至睜眼時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 麻醉結(jié)束至意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較（，min）

表2 麻醉結(jié)束至意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較（，min）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

睜眼時(shí)間 吞咽反射恢復(fù)時(shí)間定向力恢復(fù)時(shí)間組別對(duì)照組（n=20）觀察組（n=20）18.75±3.62 15.14±3.03*12.41±2.9724.06±3.48 20.57±2.94*9.85±2.31*

2.3 腦氧代謝指標(biāo)比較 兩組手術(shù)后的SjvO2、Da-jvO2、CEO2均較手術(shù)前改善 （P＜0.05）；手術(shù)后，觀察組的SjvO2較對(duì)照組更高（P＜0.05），其Da-jvO2、CEO2均較對(duì)照組更低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 腦氧代謝指標(biāo)比較

表3 腦氧代謝指標(biāo)比較

與手術(shù)前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別時(shí)間SjvO2（%）CEO2（%）22.60±1.95 27.04±2.41#22.49±1.98 24.6±2.15#*對(duì)照組（n=20）觀察組（n=20）手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后60.23±5.31 50.35±3.98#60.18±5.29 54.6±4.32#*Da-jvO2（mmol/L）34.57±2.03 39.95±2.87#34.65±2.09 37.0±2.44#*

2.4 認(rèn)知功能評(píng)分比較 兩組手術(shù)后的MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均較手術(shù)前降低（P＜0.05），而手術(shù)后觀察組的MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 認(rèn)知功能評(píng)分比較（，分）

表4 認(rèn)知功能評(píng)分比較（，分）

與手術(shù)前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

MoCA評(píng)分24.73±3.15 18.94±2.36#24.89±3.27 21.6±2.81#*組別對(duì)照組（n=20）觀察組（n=20）時(shí)間手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后MMSE評(píng)分26.51±2.92 20.47±1.91#26.42±2.83 23.9±2.13#*

3 討論

肺葉切除術(shù)是臨床上治療肺癌等肺部病變的常用術(shù)式，屬于胸腔手術(shù)，由于肺葉切除術(shù)中存在靜脈分流情況，導(dǎo)致血流與通氣比例失衡，易引發(fā)低氧血癥，而單肺通氣作為肺葉切除術(shù)中常用的通氣模式，可隔離患側(cè)肺，確保健側(cè)肺單側(cè)通氣，從而減少肺小動(dòng)脈收縮，促使肺內(nèi)血液從缺氧區(qū)轉(zhuǎn)入非缺氧區(qū)，進(jìn)一步減少肺內(nèi)分流，避免血氧濃度過(guò)低[5]，但在肺葉切除術(shù)中需使用麻醉藥物，麻醉起效后會(huì)對(duì)肺小動(dòng)脈收縮產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加，不利于維持血氧穩(wěn)定[6]，故還需慎重選擇麻醉藥物。

本研究結(jié)果顯示，單肺通氣后10min、30min，觀察組的丙二醛較對(duì)照組更低（P＜0.05），其肺葉組織血紅素氧合酶較對(duì)照組更高（P＜0.05），說(shuō)明七氟醚預(yù)處理可減輕單肺通氣后肺葉切除術(shù)患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，有利于減輕氧化應(yīng)激對(duì)患者肺組織的損傷；觀察組的術(shù)后睜眼時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組縮短（P＜0.05），且在手術(shù)后，觀察組的Da-jvO2、CEO2均較對(duì)照組更低（P＜0.05），其SjvO2、MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分較對(duì)照組更高（P＜0.05），說(shuō)明七氟醚預(yù)處理可加快肺葉切除術(shù)患者術(shù)后蘇醒，減輕手術(shù)對(duì)其認(rèn)知功能和腦氧代謝的影響。丙泊酚是肺葉切除術(shù)中常用的一種麻醉藥物，屬于短效全麻藥物，具有起效快、麻醉效果好等優(yōu)點(diǎn)，但丙泊酚全憑靜脈麻醉的麻醉深度較深，可能會(huì)對(duì)患者呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制作用。而七氟醚是一種常用的吸入麻醉劑，該藥物主要是通過(guò)作用于N-甲基-D-天冬氨酸受體，抑制該受體活性，阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元活性傳導(dǎo)及海馬突觸的興奮性傳導(dǎo)，從而發(fā)揮良好的麻醉作用。其具有麻醉起效快、效果平穩(wěn)、深度可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[7]，且七氟醚經(jīng)吸入方式給藥，可快速抵達(dá)靶點(diǎn)位置，快速起效，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，可對(duì)組織缺血再灌注損傷起到良好的保護(hù)作用，而通過(guò)在單肺通氣開(kāi)始前進(jìn)行七氟醚預(yù)處理可對(duì)患者炎性因子釋放予以抑制，減輕單肺通氣后肺部炎性反應(yīng)，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步減輕對(duì)肺組織及腦氧代謝的影響[8]。

綜上所述，七氟醚預(yù)處理可有效減輕肺葉切除術(shù)患者單肺通氣后的氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)肺組織，有利于糾正腦氧代謝，保護(hù)認(rèn)知功能，加快術(shù)后蘇醒。