沈明 程敏 范洋溢 高旭光

進(jìn)行性核上性麻痹 （progressive supranuclear palsy，PSP）是一種神經(jīng)變性tau蛋白病，由于臨床表現(xiàn)與帕金森?。≒arkinson disease，PD）有許多重疊，往往診斷困難。近年來PET、功能磁共振等新技術(shù)的發(fā)展為PSP的診斷和鑒別診斷提供了一些幫助，但需要有特殊的儀器設(shè)備或大量的后期數(shù)據(jù)處理，目前難以應(yīng)用于臨床[1-2]。結(jié)構(gòu)磁共振測(cè)量仍是臨床上應(yīng)用最廣泛的輔助檢查，一些定量的研究方法被認(rèn)為是比較靈敏而特異的指標(biāo)，其中磁共振帕金森指數(shù)（MR Parkinsonism index，MRPI）鑒別PSP與帕金森病敏感性達(dá)到了100%[3-4]，但MRPI的計(jì)算需要測(cè)算腦橋、中腦的面積并且需要用冠狀位圖像測(cè)量小腦上腳寬度，實(shí)際在臨床應(yīng)用起來并不方便。一些研究嘗試用簡(jiǎn)單方便的線性測(cè)量來進(jìn)行診斷和鑒別，也有比較好的敏感性和特異性，但研究數(shù)量很少、樣本量小，結(jié)果并不一致[4-11]。本文通過測(cè)量、計(jì)算PSP、PD和正常老年人的中腦腦橋直徑比（Md/Pd）、第三腦室寬度與額角最大間距比值（V3rd/FH）、中腦被蓋直徑（MTEG）、大腦腳角度（ACP），比較這幾個(gè)線性指標(biāo)在鑒別PSP與PD方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象2009年至2018年在北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院和門診診斷的進(jìn)行性核上性麻痹患者28例，均符合2017年MDS發(fā)布的進(jìn)行性核上性麻痹的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]中的很可能的和可能的PSP；性別年齡相匹配的帕金森病患者30例，符合MDS于2015年發(fā)布的帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；性別年齡相匹配的健康對(duì)照30名，排除腦血管疾病史、癡呆、腦積水和其他類型帕金森綜合征等病史。

1.2 一般資料進(jìn)行性核上性麻痹患者28例，男16 例，女 12 例，年齡（76.5±5.9）歲。 其中符合Richardson綜合征型24例，帕金森綜合征型4例；很可能的PSP 21例，可能的PSP 7例。帕金森病患者 30例，男 16 例，女 14 例，年齡（73.5±7.9）歲；健康對(duì)照組 30名，男 15名，女 15名，年齡（74.2±6.1）歲。三組性別、年齡等社會(huì)人口學(xué)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 MRI檢查

1.3.1 儀器與設(shè)備 美國(guó)GE Medical System公司的Discover750 3.0 T超導(dǎo)型MRI掃描儀，8通道頭線圈。

1.3.2 檢查方法 所有患者均進(jìn)行 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列檢查，采用T1WI序列進(jìn)行測(cè)量，掃描厚度為5 mm，層間距1 mm。

1.3.3 MRI測(cè)量 T1WI序列正中矢狀位測(cè)量中腦直徑 Md、腦橋直徑 Pd，計(jì)算二者比（Md/Pd）[5]（圖1A）；軸位T1WI序列經(jīng)乳頭體層面計(jì)算中腦被蓋部直徑（MTEG）[6]、大腦腳成角角度（ACP）[4]（圖1B）；軸位T1WI序列經(jīng)前后聯(lián)合層面測(cè)量第三腦室寬度V3rd（圖1C）；軸位T1WI序列測(cè)量?jī)深~角最大寬度（FH），計(jì)算 V3rd/FH[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算與分析。計(jì)量資料三組間比較采用ANOVA均值分析，兩兩組間的多重比較用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，用卡方檢驗(yàn)。以ROC曲線分析曲線下面積（AUC）確定各參數(shù)鑒別診斷PSP的有效性，并用約登指數(shù)確定診斷的最佳劃界值以及其敏感度和特異度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

圖1 幾種線性指標(biāo)的測(cè)量Pd：腦橋直徑；Md：中腦直徑；ACP：大腦腳角度；MTEG：中腦被蓋部直徑；V3rd：第三腦室寬度

2 結(jié)果

PSP組患者的中腦與腦橋直徑比（Md/Pd）、中腦被蓋直徑（MTEG）小于PD組和HC組，大腦腳角度（ACP）、第三腦室寬度與額角最大間距比值（V3rd/FH）均大于PD組和HC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；各項(xiàng)指標(biāo)在PD組和HC組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

各項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線分析結(jié)果，AUCs均大于0.7，有診斷意義，其中Md/Pd最大0.99、MTEG次之0.91，大腦腳角度、第三腦室寬度與額角間距比值也分別達(dá)到0.81和0.82。

以約登指數(shù)最大點(diǎn)作為臨界值，各項(xiàng)指標(biāo)診斷PSP的敏感性和特異性如表2.其中Md/Pd以0.52為劃界值時(shí)，診斷的敏感性100%，特異性98.2%，MTEG以1.17 cm為劃界值時(shí)，敏感性87%，特異性為85.7%。V3rd/FH和ACP作為診斷指標(biāo)的敏感性和特異性略差于前兩者。

表1 各組線性測(cè)量參數(shù)結(jié)果

表2 各線性參數(shù)鑒別PSP與PD、對(duì)照組的診斷價(jià)值比較

3 討論

進(jìn)行性核上性麻痹是一種4R-tau蛋白病[14]，由于臨床表現(xiàn)尤其是在早期與帕金森病有重疊，往往給臨床診斷帶來困難[15]。有研究顯示，在死后尸檢證實(shí)的PSP患者中生前的誤診率高達(dá)25%[16]。

病理研究顯示PSP患者的中腦體積減少[14]，所以一些研究嘗試用結(jié)構(gòu)磁共振上中腦的測(cè)量來鑒別PSP。目前研究認(rèn)為磁共振指數(shù)MRPI診斷PSP的敏感性達(dá)到100%，特異性達(dá)到89%～100%[3-4]。但MRPI的計(jì)算需要分別測(cè)量中腦和橋腦的面積，還需要有冠狀位圖像來測(cè)量小腦上腳的寬度，在臨床上應(yīng)用并不方便。我們的研究發(fā)現(xiàn)，臨床診斷很可能和可能的PSP的患者中腦與橋腦直徑的比值與PD組和對(duì)照組減少，帕金森病組和正常對(duì)照組中腦與腦橋直徑比一般在2/3 左右，但 PSP 組患者比值為（0.45±0.03）；當(dāng)以0.52作為臨界值時(shí)，診斷PSP的敏感性為100%，特異性為98.2%。這與之前的研究是基本一致的。MASSEY等[5]在病理證實(shí)的PSP患者中發(fā)現(xiàn)中腦直徑明顯減小，平均為8.1 mm，與腦橋直徑比值明顯減少，當(dāng)比值小于0.52時(shí)，診斷PSP的特異性達(dá)到100%，同時(shí)對(duì)比Md/Pd與MRPI診斷PSP的價(jià)值，認(rèn)為二者相當(dāng)。MANGESIUS等[8]建立的鑒別PSP、MSA和PD的樹狀診斷流程模型中，Md/Pd也占有重要地位。所以用Md/Pd作為鑒別PSP的指標(biāo)，既簡(jiǎn)單方便又有較高的敏感性和特異性。

一些研究發(fā)現(xiàn)PSP患者中腦被蓋部萎縮明顯，在MRI經(jīng)乳頭體層面測(cè)量中腦被蓋部直徑（MTEG），PSP 患者明顯小于 PD 患者[4，6，11]。KIM等[6]的研究中，MTEG甚至比MRPI鑒別診斷的價(jià)值更高。本研究結(jié)果也同樣顯示PSP患者中腦被蓋部直徑MTEG較PD和正常對(duì)照組明顯減小，而PD組和正常對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；把MTEG做為診斷指標(biāo)，敏感性和特異性分別達(dá)到87%和85.7%，且測(cè)量簡(jiǎn)便易行。

同時(shí)本研究結(jié)果顯示，PSP患者的第三腦室寬度與額角間距的比值明顯高于PD的患者和正常老年人，而PD組與正常對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PSP患者的第三腦室擴(kuò)大。病理研究認(rèn)為PSP患者除了腦干的萎縮以外，還會(huì)伴有皮層和皮層下的萎縮，也有研究發(fā)現(xiàn)PSP患者丘腦的體積縮小、第三腦室擴(kuò)大，而帕金森病患者沒有此表現(xiàn)[17]。QUATTRONE等[7]在磁共振上測(cè)量PSP患者第三腦室直徑，發(fā)現(xiàn)明顯較PD患者和正常老年人增大，并且把第三腦室與額角最大間距比值結(jié)合到帕金森指數(shù)中，提出了MRPI 2.0，認(rèn)為診斷PSP的敏感性和特異性較MRPI更高。本研究中當(dāng)把第三腦室與額角最大間距的比值的劃界值定為0.21時(shí)，診斷PSP的敏感性是82.3%，特異性是74.3%，也是一種簡(jiǎn)便有效的輔助診斷的指標(biāo)。

大腦腳間成角的測(cè)量也簡(jiǎn)單易行，一些研究顯示PSP患者由于中腦被蓋部的萎縮，大腦腳成角的角度增大[4，9]，但也有研究認(rèn)為大腦腳角度不能作為鑒別PSP的指標(biāo)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)PSP患者的大腦腳角度大于PD患者和正常老年人，當(dāng)以80.1度為作劃界值時(shí)，診斷的敏感性是75.8%，特異性是80.2%，雖有一定的診斷價(jià)值，但差于Md/Pd和 V3rd/FH。

綜上所述，本文首次把幾種磁共振線性測(cè)量指標(biāo)在鑒別PSP與PD患者方面的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行比較，其中中腦與橋腦直徑比值敏感性和特異性分別達(dá)到100%和98.2%，臨床應(yīng)用最簡(jiǎn)便而有效；中腦被蓋直徑測(cè)量也簡(jiǎn)單直觀，敏感性和特異性也比較高，第三腦室寬度與額角比值和大腦腳成角也對(duì)臨床診斷有一定的提示作用。

本文的局限性在于PSP的診斷是基于臨床診斷，其中很可能的PSP比例較多，這樣一方面臨床診斷和最終的病理診斷可能存在一定的差別，另一方面無法確定這些指標(biāo)在早期、臨床癥狀不典型的患者中的應(yīng)用價(jià)值，這也提示我們下一步對(duì)早期診斷不明確的患者進(jìn)行隨訪研究以及病理研究的重要性。