陳經(jīng)緯

[摘要] 目的 探討腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 方便選取該院接收的68例闌尾炎患者，時(shí)間為2017年5月—2018年5月期間，將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=34，采取腹腔鏡常規(guī)闌尾切除）與觀察組（n=34，采取腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)），對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間為（43.21±11.45）min明顯縮短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.28，P<0.05），兩組總住院費(fèi)用及住院時(shí)間比較基本一致（P>0.05）;觀察組標(biāo)本從Trocar取出率76.47%較對(duì)照組明顯要高（χ2=34.39，P<0.05）;活動(dòng)性出血率5.88%較對(duì)照組明顯要低（χ2=6.67，P<0.05）;兩組均未出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻及大出血病例。兩組穿刺口感染率及盆腔感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)急性闌尾患者采取腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)治療，能有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)操作時(shí)間，相比于腹腔鏡常規(guī)闌尾切除術(shù)，其臨床優(yōu)勢(shì)明顯，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 闌尾切除術(shù);腹腔鏡;系膜剝離法

[中圖分類號(hào)] R656? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（a）-0042-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of laparoscopic mesoreliectomy for appendectomy. Methods 68 patients with appendicitis were convenient selected and enrolled in this hospital. The patients were randomly divided into the control group （n=34， laparoscopic conventional appendectomy） and the observation group （n=34， laparoscopic membranous exfoliation appendectomy） from May 2017 to May 2018， observation of surgical related indicators. Results The operation time of the observation group was （43.21±11.45） min， which was significantly shorter than that of the control group，and the difference was statistically significant（t=-3.28， P<0.05）. The total hospitalization cost and hospitalization time of the two groups were basically the same （P>0.05）. The removal rate of the specimen from the Trocar was 76.47% higher than that of the control group（χ2=34.39， P<0.05）; the active bleeding rate was 5.88% lower than that of the control group （χ2=6.67， P<0.05）; neither group nor cases of intestinal fistula， intestinal obstruction， and major bleeding. There was no statistically significant difference in the infection rate and pelvic infection rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic detachment of appendectomy in patients with acute appendix can effectively reduce intraoperative bleeding and shorten the operation time. Compared with laparoscopic conventional appendectomy， its clinical advantage is obvious and worthy of promotion.

[Key words] Appendectomy; Laparoscopy; Mesodeping

腹腔鏡下闌尾切除目前在臨床上已廣泛開展，相比于開腹闌尾切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，具有切口美觀、并發(fā)癥少、手術(shù)恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟，多沿用開腹手術(shù)的步驟，即先將闌尾根部系膜血管離斷，再一并取出闌尾及系膜，但對(duì)于嚴(yán)重腫脹的闌尾，往往難以從Trocar內(nèi)或穿刺孔中取出，同時(shí)在系膜水腫或局部粘連較重時(shí)，腔鏡下操作角度較難調(diào)整，分離闌尾根部系膜難度較大，容易損傷血管和周圍組織。為解決以上問題，該院于2017年5月—2018年5月期間對(duì)68例闌尾炎患者嘗試行系膜剝離法闌尾切除術(shù)，即先將系膜順行剝離至闌尾根部后，再進(jìn)行闌尾切除，手術(shù)取得較滿意的效果，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院接收的68例闌尾炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過外科查體及腹部B超、CT等檢查確診為闌尾炎;②未合并其他疾病;③該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛時(shí)間>3 d，或檢查顯示闌尾周圍有膿腫形成;②存在系統(tǒng)器官的嚴(yán)重疾病;③闌尾已穿孔者;④無法耐受全身麻醉或腹腔鏡手術(shù)禁忌證;⑤孕婦;⑥有腹腔鏡手術(shù)或開腹病史。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=34，采取腹腔鏡常規(guī)闌尾切除）與觀察組（n=34，采取腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)）。觀察組中，女15例，男19例，年齡16～76歲，平均（47.5±6.2）歲，白細(xì)胞（14.9±3.5）×109，體重指數(shù)（22.85±1.61）kg/m2;對(duì)照組中，女14例，男20例，年齡18～77歲，平均（47.6 5.3）歲，白細(xì)胞（14.8±2.9）×109，體重指數(shù)（22.86±1.45）kg/m2。在年齡、性別等資料上，兩組闌尾炎患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

患者取仰臥位，采取三孔法，臍部上緣作弧形切口，長(zhǎng)約10 cm作為觀察孔，建立氣腹，壓力為12 mmHg左右，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)留置5 mm套管為牽引孔，左側(cè)鎖骨中線平臍下2 cm處作10 mm切口，作為主操作孔，并留置直徑10 mm套管。觀察組由闌尾中點(diǎn)至闌尾頂端間用超聲刀將系膜切斷至闌尾漿膜面，之后剝離系膜至闌尾根部，以Hem-o-lock將闌尾及系膜根部遠(yuǎn)端夾閉，之后予以切斷，再由主操作孔Trocar將系膜與闌尾分別取出，如取出困難，則置入無取物袋，將切除標(biāo)本套入袋內(nèi)，由皮膚戳孔處取出。對(duì)各戳孔進(jìn)行縫合。對(duì)照組使用超聲刀于闌尾根部闌尾漿膜面與系膜間戳孔，以Hem-o-lock夾夾閉闌尾及系膜遠(yuǎn)端并切斷，由主操作孔Trocar內(nèi)將標(biāo)本取出，若取出困難，則置入取物袋，將標(biāo)本放入袋內(nèi)后，由皮膚戳孔處取出。最后縫合各戳孔。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間;觀察活動(dòng)性出血發(fā)生情況，標(biāo)本從Trocar取出率;觀察穿刺口感染及盆腔感染發(fā)生情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以（x±s）表示計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組總住院費(fèi)用及住院時(shí)間比較基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? 術(shù)中情況對(duì)比

觀察組標(biāo)本從Trocar取出率較對(duì)照組明顯要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;活動(dòng)性出血率較對(duì)照組明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均未出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻及大出血病例。兩組穿刺口感染率及盆腔感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3? 討論

急性闌尾炎在臨床上的發(fā)病率較高，首選方案是闌尾切除手術(shù)。開腹手術(shù)是以往很長(zhǎng)一段時(shí)間闌尾炎治療的主要術(shù)式，是一種安全、有效的手術(shù)方式，但其手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，對(duì)組織臟器的干擾大，術(shù)后恢復(fù)，疼痛反應(yīng)重[1]。而腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，相比于傳統(tǒng)手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，具體有以下幾點(diǎn)：①腹腔鏡手術(shù)能全方位探查腹腔，可發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病變，如盆腔積液、胃十二指腸潰瘍等疾患，能發(fā)揮其獨(dú)特的診斷功能，且視野良好，便于快速找到闌尾，并能將腹腔內(nèi)殘余膿液及膿苔更為徹底地去除;②減少切口感染。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口感染率高，肥胖患者及穿孔性闌尾炎切口感染率更高，而腹腔鏡手術(shù)，可經(jīng)主操作孔Trocar腔內(nèi)取出，或裝入保護(hù)袋中從臍部取出，可避免病變闌尾與皮膚接觸，降低術(shù)后切口感染率[2];③創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。腹腔鏡手術(shù)通過腹部3個(gè)小戳孔即可完成手術(shù)，組織創(chuàng)傷小，術(shù)后腹壁疤痕小，切口疼痛輕微[3];④減少腸粘連形成。腹腔鏡手術(shù)視野清晰，能徹底去除殘余膿液及膿苔，術(shù)后充分引流，有效減少術(shù)后切口感染率;手術(shù)在密閉狀態(tài)下操作，避免開腹手術(shù)中腸管暴露于空氣中，使腸管的損傷降到最低點(diǎn)，從而減少腸粘連的發(fā)生率[4]。

然而腹腔鏡常規(guī)闌尾切除，基于傳統(tǒng)開腹闌尾切除手術(shù)步驟，又存在以下不足：①闌尾必須由Trocar內(nèi)或穿刺孔中取出，在遇到闌尾及系膜明顯腫脹的情況時(shí)，往往難以將標(biāo)本從狹小的皮膚戳孔中取出[5];②如闌尾周圍粘連嚴(yán)重，對(duì)于闌尾系膜動(dòng)脈位置分辨困難時(shí)，強(qiáng)行分離系膜易于出血，而手術(shù)在密閉的狀態(tài)下操作，止血難度較大，不可避免會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;③如標(biāo)本需要用取物袋取出時(shí)，由于取物袋有可能會(huì)與腹腔內(nèi)膿液接觸，且取物袋在取出過程中有可能發(fā)生破裂，導(dǎo)致術(shù)后Trocar穿孔處皮膚發(fā)生感染。針對(duì)以上缺陷，該研究中采取系膜剝離法闌尾切除術(shù)，由于闌尾動(dòng)脈通常遠(yuǎn)離系膜與闌尾結(jié)合處，位于系膜外側(cè)，且闌尾動(dòng)脈由尖端至根部逐漸增粗。因而，于闌尾系膜遠(yuǎn)端（近尖端）用超聲刀橫切系膜，且剝離系膜時(shí)靠近闌尾漿膜面剝離，能減少活性性出血的發(fā)生，系膜剝離后，分別離斷系膜與闌尾并分別由Trocar內(nèi)取出，使切除標(biāo)本順利取出。

該研究中結(jié)果顯示，觀察組患者的的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致[6-8]，原因在于系膜剝離法引起的術(shù)中活動(dòng)性出血少，術(shù)中活動(dòng)性出血雖然不會(huì)造成大量出血，但腔鏡下止血難度較大，需要將紗布自Trocar置入，并對(duì)出血部位進(jìn)行壓迫，且縫合較開腹更為困難，因此活動(dòng)性出血的發(fā)生，腔鏡下止血時(shí)間往往較長(zhǎng)，而觀察組術(shù)中活動(dòng)性出血少，則有效縮短術(shù)中處理時(shí)間;另一方面，與能否將切除標(biāo)本順利取出有關(guān)，若標(biāo)本體積較大，腫脹嚴(yán)重，則往往無法從Trocar中取出，即使將標(biāo)本置于取物袋中仍難以從穿刺孔中取出，在這種情況下，需要將Trocar再次置入，將標(biāo)本分離2～3段再行取出，闌尾標(biāo)本完整性被破壞，且此過程耗時(shí)較長(zhǎng)，從而明顯延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間。該研究中證實(shí)，觀察組Trocar內(nèi)標(biāo)本取出率較對(duì)照組明顯要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組標(biāo)本取出順利，因而手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短。在術(shù)后并發(fā)癥上，該研究中兩組均未出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻及大出血病例。觀察組未出現(xiàn)穿刺口感染，盆腔感染發(fā)生1例，對(duì)照組穿刺口感染發(fā)生1例，盆腔感染發(fā)生2例。1例穿刺口感染標(biāo)本由取物袋取出，在取出標(biāo)本過程中，取物袋發(fā)生破裂所致。術(shù)中取物袋破裂發(fā)生穿刺口感染的幾率較高，同時(shí)，取物袋無破裂也可能會(huì)發(fā)生切口感染，原因可能是取物袋接觸到膿液所致。而標(biāo)本由Trocar內(nèi)取出，切口感染發(fā)生率低，原因在于Trocar的存在，阻擋腹腔內(nèi)感染物及標(biāo)本與穿刺口直接接觸，從而減少切口感染的幾率。雖然該研究中觀察組患者穿刺口感染率低于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮該研究樣本量不多，且總體感染率偏低所致。該研究中，兩組患者術(shù)后盆腔感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示系膜剝離法對(duì)減少術(shù)后盆腔感染的發(fā)生無明顯作用。兩組術(shù)后住院總費(fèi)用及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[9]。

綜上所述，對(duì)急性闌尾患者采取腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)治療，能有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)操作時(shí)間，相比于腹腔鏡常規(guī)闌尾切除術(shù)，其臨床優(yōu)勢(shì)明顯，值得推廣。

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（收稿日期：2019-06-04）