孫國(guó)強(qiáng)

[摘要] 目的 分析腹腔鏡治療肝膽結(jié)石的效果。方法 方便選擇2016年6月—2018年6月在該院接受腹腔鏡手術(shù)治療的75例肝膽結(jié)石患者做為腹腔鏡組;另外選擇同時(shí)期在該院接受開腹手術(shù)治療的75例肝膽結(jié)石患者做為開腹組。兩組患者分別應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥、疼痛程度和臨床療效。 結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)后VAS評(píng)分是（2.73±1.04）分，開腹組術(shù)后VAS評(píng)分是（5.84±1.75）分，腹腔鏡組術(shù)后VAS評(píng)分低于開腹組，組間互比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.903，P<0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.00%低于開腹組17.33%，組間互比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.024，P<0.05）。結(jié)論 肝膽結(jié)石患者接受腹腔鏡手術(shù)治療，具備安全性高、創(chuàng)傷低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，能夠幫助患者有效緩解病情，減輕痛苦，也利于患者及早恢復(fù)，若患者符合腹腔鏡治療指征，主張其接受腹腔鏡手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;肝膽結(jié)石;并發(fā)癥;恢復(fù)效率;疼痛程度

[中圖分類號(hào)] R256.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（a）-0054-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of laparoscopic treatment of hepatolithiasis. Methods 75 patients with hepatolithiasis who underwent laparoscopic surgery in this hospital from June 2016 to June 2018 were convenient selected as the laparoscopic group. Another 75 patients with hepatobiliary stones who underwent laparotomy in our hospital at the same time were selected. The patient was treated as an open group. Laparoscopic surgery and open surgery were performed in the two groups， and the perioperative indicators， complications， pain level and clinical efficacy were compared between the two groups. Results The VAS score of the laparoscopic group was （2.73±1.04）points. The VAS score of the open group was （5.84±1.75）points. The VAS score of the laparoscopic group was lower than that of the open group. differences wasstatistically significant（t=5.903， P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the laparoscopic group was 4.00% lower than that in the open group （17.33%）. There was a statistically significant difference between the groups （χ2=6.024， P<0.05）. Conclusion Patients with hepatic gallstones undergoing laparoscopic surgery have the advantages of high safety， low trauma and less complications. They can help patients effectively relieve their condition， relieve pain， and help patients recover early. If patients meet the indications for laparoscopic treatment， it is advocated for laparoscopic surgery.

[Key words] Laparoscopic; Hepatobiliary stones; Complications; Recovery efficiency; Degree of pain

肝膽結(jié)石近年來患病率有顯著增長(zhǎng)，社會(huì)影響下也有增加，與之相關(guān)的治療工作也越來越受到重視。此類患者若沒有進(jìn)行有效治療，病情進(jìn)展會(huì)誘發(fā)諸多并發(fā)癥，甚至于直接威脅患者生命[1]。幫助患者有效取石，緩解梗阻，避免復(fù)發(fā)，是治療的重點(diǎn)也是臨床醫(yī)務(wù)人員的首要職責(zé)。手術(shù)是此類患者常用的治療手段，合理的術(shù)式選擇關(guān)乎與預(yù)后。該文分了腹腔鏡治療肝膽結(jié)石的治療，方便選擇2016年6月—2018年6月在該院接受腹腔鏡手術(shù)治療的75例肝膽結(jié)石患者做為腹腔鏡組，分析腹腔鏡治療肝膽結(jié)石的效果，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該文方便選擇在該院接受腹腔鏡手術(shù)治療的75例肝膽結(jié)石患者做為腹腔鏡組;另外選擇同時(shí)期在該院接受開腹手術(shù)治療的75例肝膽結(jié)石患者做為開腹組。兩組臨床資料：腹腔鏡組中有男性40例，女性35例;年齡33～55歲，平均年齡是（41.2±4.6）歲;病程1～7年，平均病程（3.2±1.4）年。開腹組中有男性42例，女性33例;年齡31～57歲，平均年齡是（43.4±4.8）歲;病程1～8年，平均病程（3.5±1.6）年。收集兩組患者基本資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知曉此次研究?jī)?nèi)容，能夠配合，同意參與，均簽署知情同意書;②患者癥狀表現(xiàn)、影現(xiàn)學(xué)檢查結(jié)果與肝膽結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;③患者符合手術(shù)治療指征，無麻醉禁忌，研究組患者無腹腔鏡應(yīng)用禁忌;④患者無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，無嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有精神疾病史;意識(shí)障礙;凝血功能障礙;有手術(shù)禁忌或耐受能力不佳。

1.3? 方法

兩組患者明確無手術(shù)治療禁忌后均接受手術(shù)治療，術(shù)前幫助患者進(jìn)行充足準(zhǔn)備。開腹組實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，方法如下：予以氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者處于合適體位，合理擺放肢體，麻醉效果滿意后選擇病患右上腹局部做手術(shù)切口，逐層切口皮膚組織，將腹腔暴露，顯露出膽總管，并將之前壁切開，將膽總管內(nèi)結(jié)石取出，在利用膽管鏡進(jìn)行探查取石情況，明確無殘留結(jié)石，常規(guī)放置T型管，將腹腔關(guān)閉。術(shù)后進(jìn)行抗感染治療，提醒患者1個(gè)月后復(fù)查，若影像學(xué)檢查結(jié)果提示膽管暢通，無殘留結(jié)石，可將T形管拔除。

腹腔鏡組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，方法如下：予以氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者處于合適體位，合理擺放肢體，在臍下部做小切口，將氣腹針置入，輸注CO2并維持合適的壓力完成氣腹的建立，將腹腔鏡對(duì)局部進(jìn)行探查，采用常規(guī)三孔法進(jìn)行操作，分別于患者鎖骨中線局部、右肋緣、劍突下明確打孔部位，接近于患者膽總管并保持垂直，穿刺完成將操作設(shè)備置入，解剖膽囊三角，在分離膽囊管與膽囊動(dòng)脈，分別選擇可吸收夾與鈦夾放置于膽囊動(dòng)脈的近端與遠(yuǎn)端，實(shí)施離斷膽囊動(dòng)脈操作，同時(shí)再將可吸收夾放置于膽囊端膽囊管局部，預(yù)防施術(shù)過程發(fā)生膽囊中小結(jié)石向膽總管掉入的狀況。以上操作完成實(shí)施解剖十二指腸韌帶，選擇膽總管與肝總管前臂不存在血管的部位做切口（縱形），將纖維膽道鏡與劍突下置入，在取石鉗輔助下取出結(jié)石。取石操作完畢，對(duì)膽道利用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)、反復(fù)的沖洗，將T形管置入，進(jìn)行膽總管縫合，常規(guī)置入引流管。術(shù)后給予該組所有患者抗干擾治療，術(shù)后麻醉效果消退，可將尿管拔除，若無異常腹腔引流管在2～3 d后拔除，術(shù)后8 d可關(guān)閉T管，幫助患者在術(shù)后3周時(shí)實(shí)施T管造影，掌握是否有殘留結(jié)石。

圍手術(shù)期加強(qiáng)對(duì)患者病情和各項(xiàng)生命體征變化的觀察，及時(shí)了解患者存在的不適，積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.4? 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括兩組施術(shù)時(shí)間、施術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間。掌握兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，對(duì)比總發(fā)生率。采用VAS量表評(píng)估兩組患者術(shù)后的疼痛程度。

1.5? 療效判定

根據(jù)患者癥狀改善和各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估：患者術(shù)后肝膽結(jié)石相關(guān)癥狀消失，各項(xiàng)臨床指標(biāo)無異常，視為顯效;患者術(shù)后肝膽結(jié)石相關(guān)癥狀顯著改善，各項(xiàng)臨床指標(biāo)趨于正常，視為有效;患者術(shù)后肝膽結(jié)石相關(guān)癥狀無減輕，存在殘留結(jié)石，各種指標(biāo)無變化，視為無效。

1.6? 統(tǒng)計(jì)方法

將所有數(shù)據(jù)帶入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行研究分析，該次數(shù)據(jù)中計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，t對(duì)組間獨(dú)立樣本進(jìn)行檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

腹腔鏡組患者與開腹組相比施術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均更短，且施術(shù)出血量更低，組間互比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者并發(fā)生發(fā)生情況

腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.00%低于開腹組17.33%，組間互比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.024，P<0.05）。見表2。

2.3? 對(duì)比兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分

腹腔鏡組術(shù)后VAS評(píng)分是（2.73±1.04）分，開腹組術(shù)后VAS評(píng)分是（5.84±1.75）分，腹腔鏡組術(shù)后VAS評(píng)分低于開腹組，組間互比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.903，P<0.05）。

2.4? 兩組患者臨床療效效果

腹腔鏡組臨床治療客觀統(tǒng)計(jì)有效率100.00%，與開腹組治療客觀統(tǒng)計(jì)有效率98.67%，兩組患者的臨床總有效率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3? 討論

肝膽結(jié)石屬臨床常見的疾病類型，也是消化系統(tǒng)發(fā)生率較高的疾病。該病主要指的是發(fā)生于膽管內(nèi)或是膽囊內(nèi)的結(jié)石性疾病，成年人是主要的患者群體，患病率與年齡的增長(zhǎng)成正比[2-3]。肝膽結(jié)石的病理表現(xiàn)復(fù)雜，常見誘發(fā)肝膽結(jié)石的因素，主要是膽汁排泄異常、膽固醇代謝異常或是膽管感染等[4]。日常生活中，肝硬化、肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓等均可能導(dǎo)致肝膽結(jié)石的發(fā)生，而在飲食方面攝入過多的膽固醇，或是長(zhǎng)久早餐不吃飯的人群有更高的疾病發(fā)生率[5]。一般情況下依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位將肝膽結(jié)石分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石，也可以依據(jù)結(jié)石化學(xué)成分將肝膽結(jié)石分成膽色素結(jié)束、膽固醇結(jié)石和混合型結(jié)石。肝膽結(jié)石發(fā)生后，主要的癥狀表現(xiàn)是上腹不適、疼痛以及納差、惡心、消化不良等，一些患者在飲食太過油膩或進(jìn)食過飽的情況下因?yàn)橛休^強(qiáng)膽囊收縮，能導(dǎo)致局部絞痛（陣發(fā)性），也可能伴有嘔吐、惡心等表現(xiàn)[6-7]。肝膽結(jié)石雖然屬良性疾病，但若沒有予以足夠重視，或治療效果不佳，能誘發(fā)相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥。關(guān)于肝膽結(jié)石的治療，基本治療原則是將結(jié)石有效清除，使之造成的局部梗阻解除，進(jìn)而緩解癥狀。此類患者保守治療效果并不理想，也有較高的復(fù)發(fā)率，因此臨床多主張實(shí)施外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式是開腹手術(shù)治療，目前隨著臨床的發(fā)展安全性提高，且治療效果有一定保障。肝膽結(jié)石患者接受開腹手術(shù)，能夠在直視下將結(jié)石取出，促進(jìn)梗阻緩解，恢復(fù)通暢的膽汁排放。但不容忽視的是，傳統(tǒng)手術(shù)需要較大的切口，增加了出血量，使得患者承受較大創(chuàng)傷，進(jìn)而使得患者術(shù)后疼痛程度較為嚴(yán)重，在一定程度增加了住院時(shí)間和患者康復(fù)時(shí)間。而接受開腹手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥較高，也常常存在有殘留結(jié)石的狀況，使得患者病情容易反復(fù)[8]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在一定程度彌補(bǔ)了其難以避免的缺點(diǎn)，在近年來應(yīng)用越來越廣泛。尤其近些年，臨床內(nèi)鏡設(shè)備、微創(chuàng)術(shù)式不斷的發(fā)展、完善，促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證更廣，安全性顯著提升，獲得了臨床人員和廣大患者很大程度的認(rèn)可。肝膽結(jié)石治療越來越趨于微創(chuàng)化，促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用率較高，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡所需切口小，出血更少，利于患者接受，也提高了患者術(shù)后恢復(fù)效率。施術(shù)過程在腹腔鏡的輔助下實(shí)施操作，術(shù)野清晰，更利于對(duì)腹腔的觀察和對(duì)腹腔內(nèi)臟器的保護(hù)，減少了損傷微小血管和膽管的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)手術(shù)安全性增加。施術(shù)全程在腹腔內(nèi)完成操作，降低了腸管受到外界因素的刺激，使患者術(shù)后獲得了更短的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。接受微創(chuàng)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，只要是因?yàn)閷?duì)機(jī)體免疫機(jī)能影響較小，使血清因子、多形核白細(xì)胞功能保持穩(wěn)定，促進(jìn)防御機(jī)制完整[9]。

該文臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)腹腔鏡組患者與開腹組相比施術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均更短;組間互比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。張軍偉[10]在肝膽結(jié)石的治療中，對(duì)于腹腔鏡取石的應(yīng)用中篩選78例患者，分成兩組，觀察組患者接受腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組患者接受小切口手術(shù)治療;結(jié)果觀察組患者手術(shù)治療時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組;治療效果優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該次研究與其基本一致，說明腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)中出血量少，創(chuàng)面小，利于患者的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

同時(shí)該次研究中患者腹腔鏡組術(shù)后VAS評(píng)分是（2.73±1.04）分，開腹組術(shù)后VAS評(píng)分是（5.84±1.75）分，腹腔鏡組術(shù)后VAS評(píng)分低于開腹組，組間互比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.903，P<0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.00%低于開腹組17.33%，組間互比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.024，P<0.05）。王澤宇等[11]在腹腔鏡在肝膽結(jié)石疾病的治療中，觀察組實(shí)施腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥8.89%。明顯低于常規(guī)治療術(shù)后24.44%并發(fā)癥的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該次研究結(jié)果與其基本一致，說明微創(chuàng)治療疼痛程度明顯低，降低患者因疼痛而發(fā)生的炎性反應(yīng)，焦慮情緒等;同時(shí)微創(chuàng)治療創(chuàng)面小，對(duì)周圍組織的損傷小，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，利于預(yù)后。

該次研究對(duì)肝膽結(jié)石臨床應(yīng)用腹腔鏡治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：在治療中根據(jù)患者評(píng)估其是否具備適應(yīng)證是對(duì)手術(shù)效率的保障，而通常情況下適應(yīng)證的選擇程度與主刀醫(yī)生操作熟練程度、經(jīng)驗(yàn)豐富程度相關(guān)。一般是先選擇預(yù)計(jì)粘連少、絞痛程度低且發(fā)作少、急性炎癥少、病程短的患者，在根據(jù)主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)逐步放寬適應(yīng)證。充足的手術(shù)準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)和恢復(fù)有積極的意義，術(shù)前幫助患者完成影像學(xué)檢查，掌握結(jié)石數(shù)量、部位，評(píng)估局部粘連狀況與手術(shù)難度，在根據(jù)患者的身體狀況、病史分析影響因素，以此幫助患者準(zhǔn)備手術(shù)，改善異常的身體指標(biāo)，保障手術(shù)安全性。在操作過程，置入腹腔鏡前，先明確腹腔內(nèi)是否存在穿刺損傷，及時(shí)予以處理;實(shí)施粘連分離時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，避免損傷腸道。以上結(jié)果充分證明了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，能夠獲得更佳的臨床療效，且安全性更高，利于患者接受。

綜上所述，肝膽結(jié)石患者接受腹腔鏡手術(shù)治療，具備安全性高、創(chuàng)傷低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，能夠幫助患者有效緩解病情，減輕痛苦，也利于患者及早恢復(fù)，若患者符合腹腔鏡治療指征，主張其接受腹腔鏡手術(shù)治療。

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（收稿日期：2019-06-10）