楊茂增　何秀貞　梁光輝　夏韻妍　盧圳耿

[摘要] 目的 研究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合曲唑酮治療伴有睡眠問題的焦慮障礙患者療效，為臨床治療提供有效依據(jù)。方法 隨機(jī)選取2017年1月—2018年12月該院接診的90例伴有睡眠問題的焦慮障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組45例，對(duì)照組予以曲唑酮治療，實(shí)驗(yàn)組予以曲唑酮聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，兩組治療周期均為6周。調(diào)查兩組患者治療前后匹茲堡睡眠量表（PSQI）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分變化狀況，并對(duì)兩組患者治療后臨床療效進(jìn)行分析。結(jié)果 兩組患者一般資料相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療前的HAMA、PSQI量表評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后實(shí)驗(yàn)組患者HAMA量表評(píng)分分別為（6.1±3.3）分、PSQI（6.8±3.2）分均優(yōu)于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.625 8、4.331 2，P<0.05）。治療后實(shí)驗(yàn)組總有效率（84.00%）高于對(duì)照組（53.30%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.161 3，P<0.05）。結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合曲唑酮治療伴有睡眠問題的焦慮障礙患者可顯著提高患者睡眠質(zhì)量，有效緩解患者焦慮情緒，該方案療效確切，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;曲唑酮;焦慮障礙;失眠

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（a）-0118-03

[Abstract] Objective To study the efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with trazodone in the treatment of anxiety disorders with sleep problems， and provide an effective basis for clinical treatment. Methods A total of 90 patients with anxiety disorders who were admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were randomly selected. The patients were divided into experimental group and control group according to the random number table method， 45 cases in each group. The control group was treated with trazodone， the experimental group was treated with trazodone combined with transcranial magnetic stimulation. The treatment period was 6 weeks. The changes of Pittsburgh Sleep Scale （PSQI） and Hamilton Anxiety Scale （HAMA） scores before and after treatment were investigated， and the clinical effects of the two groups were analyzed. Results There was no significant difference in the general data between the two groups （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the HAMA and PSQI scores between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the HAMA scale scores of the experimental group were （6.1±3.3）points and PSQI （6.8±3.2）points better than the control group， the difference were statistically significant （t=3.625 8， 4.331 2， P<0.05）. After treatment， the total effective rate of the experimental group （84.00%） was higher than that of the control group （53.30%）， and the two groups were statistically significant （χ2=10.161 3， P<0.05）. Conclusion Repetitive transcranial magnetic stimulation combined with trazodone in the treatment of anxiety disorders with sleep problems can significantly improve the quality of sleep and effectively relieve the anxiety of patients. The efficacy of this regimen is definite and worthy of clinical use.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Trazodone; Anxiety disorder; Insomnia

隨著時(shí)代進(jìn)步及社會(huì)高速發(fā)展，人們生活壓力持續(xù)增大，來自環(huán)境、心理、疾病、藥物等多方面因素致使睡眠障礙等問題發(fā)生不斷增多，且大部分睡眠障礙患者會(huì)合并焦慮抑郁障礙。睡眠問題伴焦慮障礙患者主要表現(xiàn)入睡困難、睡眠淺、早醒以及伴焦躁、緊張等不良情緒，嚴(yán)重影響患者生活健康及工作狀態(tài)[1]。目前對(duì)于睡眠障礙發(fā)生機(jī)制研究尚無定論，大部分學(xué)者認(rèn)為是由于大腦皮層興奮程度過高，引起邊緣系統(tǒng)功能障礙所致。目前針對(duì)伴有睡眠問題的焦慮障礙患者治療以抗焦慮與鎮(zhèn)靜催眠藥物為主[2]。此類藥物如長(zhǎng)期服用，易引起藥物依賴且極易引起藥物戒斷反應(yīng)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作為一種新型無創(chuàng)性治療技術(shù)逐漸應(yīng)用于睡眠問題及焦慮障礙患者治療中，且取得了較好臨床療效。該次研究主要以該院于2017年1月—2018年12月收治的90例伴有睡眠問題的焦慮障礙患者為例，分析重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)其治療效果，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機(jī)選取該院接診的90例伴有睡眠問題的焦慮障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組45例，其中實(shí)驗(yàn)組年齡23～71歲，平均年齡為（50.78±10.32）歲，病程0.5～10.3年，平均病程（3.28±1.06）年。對(duì)照組年齡24～73歲，平均年齡為（51.78±11.34）歲，病程0.7～12.1年，平均病程（3.19±1.21）年。比較分析兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病和有關(guān)健康問題的統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）關(guān)于焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均伴有睡眠障礙（睡眠潛伏時(shí)間>0.5 h，總睡眠時(shí)間實(shí)際<6 h）;②患者一般狀態(tài)良好，未合并心、肝、腦、腎等重要器官功能障礙;③所選病例均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者是由于精神類疾病等引起的失眠;②患者處于妊娠期或哺乳期;③服用其他影響性功能藥物者;④對(duì)曲唑酮過敏患者。

1.2? 研究方法

對(duì)照組患者采用鹽酸曲唑酮片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050223， 50 mg/粒）進(jìn)行治療，2片/次，2次/d，情況嚴(yán)重患者可適量加量至3片/次。實(shí)驗(yàn)組采用曲唑酮基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（YRDCCY-1型）對(duì)焦慮障礙患者實(shí)施治療，圓形線圈，頻率1Hz，右側(cè)前額葉背外側(cè)部為刺激部位，刺激強(qiáng)度100%MT，每周連續(xù)治療5次，20 min/次，休息2 d，連續(xù)治療 6 周。

1.3? 觀察指標(biāo)

采用匹茲堡睡眠量表[4]（PSQI）和漢密爾頓焦慮量表[6]（HAMA）對(duì)兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量及焦慮狀況進(jìn)行評(píng)分比較，其睡眠困難（入睡困難）、睡態(tài)不穩(wěn)（夜醒頻繁）、早醒等為此睡眠障礙的評(píng)分因子，PSQI由較輕到嚴(yán)重分別記0～3分，評(píng)分越高的患者則睡眠質(zhì)量越差;HAMA分值越高則焦慮癥越嚴(yán)重。

1.4? 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈、顯效、進(jìn)步、無效，痊愈為癥狀消失，其療效指數(shù)分值 94% 以上;顯效為病情癥狀顯著好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)分值71%～93%;進(jìn)步為病情癥狀有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)分值35%～70%;無效為病情癥狀無任何好轉(zhuǎn)或加重，療效指數(shù)分值34%以下[5]。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者PSQI和HAMA評(píng)分比較

兩組患者治療前的HAMA、PSQI量表評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后實(shí)驗(yàn)組患者HAMA、PSQI量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者臨床療效比較分析

治療后實(shí)驗(yàn)組總有效率（84.00%）高于對(duì)照組的（53.30%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

近年來伴有睡眠問題的焦慮障礙患者日益增多，其中多半表現(xiàn)為一系列睡眠障礙癥狀，包括睡眠困難、睡態(tài)不穩(wěn)、早醒等情況，讓越來越多的患者深受其苦[6-7]。長(zhǎng)期處于失眠的患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀，給患者生活和工作帶來極大的影響。精神上壓力大、緊張或環(huán)境變化等因素均可導(dǎo)致睡眠問題的發(fā)生，且有臨床研究顯示失眠患者大多不同程度伴有焦慮不安、心理負(fù)擔(dān)重等負(fù)面情緒，導(dǎo)致使得失眠癥狀持續(xù)加重。

經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）技術(shù)是其一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要是用于大腦，改變皮層的神經(jīng)細(xì)胞膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。

相關(guān)學(xué)者等[8]的研究表明：磁刺激組大鼠額葉皮質(zhì)5-HT、海馬5-HT和DA、紋狀體DA、下丘腦5-HT均明顯高于抑郁模型組，提示低頻rTMS能調(diào)節(jié)抑郁模型大鼠不同腦區(qū)內(nèi)單胺類遞質(zhì)的水平。這可能是rTMS治療抑郁癥的機(jī)制之一。其他精神疾病如精神分裂癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥等，被認(rèn)為存在5-HT、多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)異常，因此rTMS用于精神疾病的治療具備理論依據(jù)。TMS目前主要應(yīng)用于腦功能檢測(cè)，單脈沖TMS通過刺激運(yùn)動(dòng)皮層在對(duì)側(cè)肢體肌肉誘發(fā)的MEP（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位）研究運(yùn)動(dòng)通路的功能，是其診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變的客觀手段之一。其臨床治療應(yīng)用過程中，rTMS可通過不同頻率刺激對(duì)皮層產(chǎn)生興奮或抑制作用，開辟了臨床應(yīng)用的新領(lǐng)域，如用于認(rèn)知功能和行為等方面的研究、語言中樞的定位及治療方面的應(yīng)用等。

曲唑酮可以選擇性地抑制5-羥色胺再攝取，其兼具加速腦內(nèi)多巴胺更新效用，其臨床應(yīng)用不僅能抗抑郁，還可發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜作用，且其對(duì)降低血壓作用及對(duì)心臟的影響都很小。其可阻斷α 受體與腎上腺素能α1 受體，不僅可以極大地緩解患者心理情緒障礙，還可有效提高患者的睡眠質(zhì)量，有效改善患者臨床癥狀。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS） 是一種全新、無痛、無創(chuàng)的物理治療方法，可通過低頻刺激抑制大腦皮層興奮，達(dá)到提高睡眠質(zhì)量的效果。其原理是通過磁場(chǎng)在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流，進(jìn)而誘發(fā)皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位，影響腦部神經(jīng)電活動(dòng)，提升腦部自身代謝與促進(jìn)睡眠。該院的研究顯示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合曲唑酮治療患者的HAMA、PSQI量表評(píng)分均優(yōu)于單用曲唑酮治療患者，且二者的總有效率為84.00%與53.30%，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合曲唑酮治療患者的療效顯著更優(yōu)，顯示了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合曲唑酮具有更好的治療效果。這與劉登華等學(xué)者[8]在相關(guān)研究中得出，曲唑酮聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后，患者的臨床總有效率為89.97%，明顯優(yōu)于單一治療后的臨床有效率60.58%，與該文所得結(jié)果相近。

綜上所述，TMS是一項(xiàng)無痛苦、無創(chuàng)、無依賴性的新技術(shù)，它較ECT更能被患者及家屬接受。2O多年來經(jīng)過臨床的運(yùn)用，在精神疾病治療中顯示出了其特殊的療效。一方面為該研究該類疾病發(fā)病機(jī)制提供了新的思路，另一方面為臨床治療提供了新的方法，尤其是難治性的精神疾病。但是由于所選用對(duì)象、刺激參數(shù)及部位的不同，結(jié)果不盡相同，甚至出現(xiàn)互相矛盾，這可能是今后的研究方向其中之一。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合曲唑酮治療伴有睡眠問題的焦慮障礙患者可顯著提高患者睡眠質(zhì)量，有效緩解患者焦慮情緒，該方案療效確切，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-06-07）