河南省駐馬店市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科(河南 駐馬店 463000)

任曉靜

隨著生活水平的提高以及人們飲食習(xí)慣的改變，近年來糖尿病的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，而糖尿病的血管病變則是其常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病較高病死率的重要原因之一，相關(guān)研究證實(shí)，我國糖尿病約76.7%患者存在下肢血管病變，其主要臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息疼痛，甚者會(huì)發(fā)生足部潰瘍以致截肢[1]。國外相關(guān)研究報(bào)道表明，成年患者足或下肢截肢約40%為糖尿病所致，且在糖尿病的治療過程中約70%的費(fèi)用用于糖尿病足的治療。正是由于糖尿病下肢血管病變的高發(fā)病率及嚴(yán)重后果，使得該病的及時(shí)、早期診斷與治療逐漸受到臨床重視。影像學(xué)方法是糖尿病血管病變的常規(guī)檢查手段，血管數(shù)字減影(DSA)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)等檢查方式均是臨床診斷下肢血管病變的重要影像學(xué)方法[2]，其中DSA由于準(zhǔn)確可靠被認(rèn)為是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有一定創(chuàng)傷性，且會(huì)造成放射線暴露，臨床運(yùn)用受到限制。CTA掃描速度快，圖像質(zhì)量好，但由于需要注射造影劑，對(duì)人體具有一定傷害性；MRA在血管成像分辨力及診斷準(zhǔn)確度方面與金標(biāo)準(zhǔn)DSA具有較好的一致性，但同樣會(huì)出現(xiàn)背景抑制、效果較差等現(xiàn)象[3]。目前選擇何種方式作為首選仍具有爭(zhēng)議，因此本研究回顧性我院2016年收治的300例擬診斷為例糖尿病下肢病變患者的臨床資料，旨在比較分析CTA與MRA在糖尿病下肢血管病變?cè)\斷中的作用，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月-2016年12月收治的300例擬診斷為例糖尿病下肢病變患者為研究對(duì)象，男性186例，女性114例；年齡38-70歲，平均(58.47±6.11)歲；糖尿病病程1-15年，平均(7.32±1.88)年；臨床表現(xiàn)下肢疼痛后腫脹256例，間歇性跛行223例，足趾壞疽150例，足背搏動(dòng)減弱或皮溫減低89例；其中合并高血壓215例，合并冠心病187例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：擬診斷為糖尿病下肢血管病變；超聲提示可能血管狹窄；所有患者均行CTA、MRA兩種檢查，且均在3d內(nèi)完成；兩種檢查結(jié)束后7d行DSA檢查；所有患者均對(duì)本研究知情，并同意將病例資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；惡性腫瘤；腎小球?yàn)V過率＜30ml/min；對(duì)比劑過敏者；DSA、CTA、MRA等檢查禁忌癥者；肝、腎等重要器官功能障礙或不全。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查方法：采用Siemens Sensation Cardiac 64排CT，掃描條件層厚0.5mm，層距0.6mm，以髂總動(dòng)脈分叉處為觸發(fā)點(diǎn)，以150HU為觸發(fā)閾值，動(dòng)脈期延遲8s掃描，靜脈期延遲25s掃描，并根據(jù)患者情況選擇合適的掃描長(zhǎng)度，掃描時(shí)間平均32s。對(duì)比劑選擇歐乃派克(愛爾蘭GE Healthcare AS，H20100022，240mg I/ml×50ml)1.5ml/kg，以4ml/s速率注射，結(jié)束后注入適量生理鹽水。結(jié)束后收集所有數(shù)據(jù)，上傳至工作站，采用最大密度投影(MIP)等處理。

1.2.2 MRA檢查方法：采用西門子Vision 3.0TMR掃描儀，以標(biāo)準(zhǔn)線圈，20mT磁場(chǎng)強(qiáng)度，反轉(zhuǎn)FLASH序列掃描，TR4.4ms，TE1.4ms，采用二乙烯三胺五乙酸釓作為對(duì)比劑，以4ml/s速率注射，完成后8-10s行增強(qiáng)掃描。結(jié)束后收集所有數(shù)據(jù)，上傳至工作站，采用最大密度投影(MIP)等處理。

1.2.3 DSA檢查方法：采用Multistar TOP DSA機(jī)，以右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后置入導(dǎo)管，并對(duì)目標(biāo)血管逐步進(jìn)行造影，對(duì)比劑劑量為10ml，以4ml/s速率注射。需要介入治療患者，可在結(jié)束后行介入治療。

1.2.4 評(píng)估方法：CTA、MRA均由2名資深影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，對(duì)兩側(cè)髂總、內(nèi)及髂外動(dòng)脈，股淺、深動(dòng)脈，腘動(dòng)脈等膝上動(dòng)脈及脛前、后動(dòng)脈，腓動(dòng)脈等膝下動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)果比對(duì)判斷。DSA圖像則由另外2名資深醫(yī)師進(jìn)行分析，各個(gè)醫(yī)師獨(dú)立完成審片，意見一致時(shí)則判斷有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次所有研究數(shù)據(jù)均由雙人獨(dú)立不交流錄入EXCEL表格，并導(dǎo)入SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，繪制CTA及MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積AUC及其95%可信區(qū)間，如果AUC大于0.5且與0.5相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則認(rèn)為該診斷指標(biāo)具有一定的診斷價(jià)值。以DSA為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較CTA及MRA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度、特異度，用Kappa值作為評(píng)價(jià)判斷一致性程度的重要指標(biāo)，取值在0-1之間，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.75表示兩者一致性一般；Kappa＜0.4表示兩者一致性較差，P＜0.05為差異顯著，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 DSA檢查結(jié)果300例擬診斷為糖尿病下肢血管病變患者中，金標(biāo)準(zhǔn)DSA檢查陽性患者288例，其中膝上動(dòng)脈狹窄246例，膝下動(dòng)脈狹窄42例。

表1 CTA、MRA檢查結(jié)果與DSA結(jié)果比較（n）

表2 CTA、MRA診斷靈敏度、特異度的比較

表3 CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線參數(shù)比較

圖1 CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線。脛前動(dòng)脈閉塞，但小血管成像效果不佳（圖4）。

圖2-4 女性，糖尿病10年，DSA見脛前動(dòng)脈閉塞（圖2），MRA圖像可見少量偽影（圖3），CTA可見

2.2 CTA、MRA檢查結(jié)果CTA檢查陽性患者278例，其中膝上動(dòng)脈狹窄242例，膝下動(dòng)脈狹窄36例；MRA檢查陽性患者284例，其中膝上動(dòng)脈狹窄244例，膝下動(dòng)脈狹窄40例，見表1。

2.3 診斷靈敏度、特異度的比較CTA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度為0.962，特異度為0.917，Kappa值為0.628，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA的一致性一般；MRA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度為0.972，特異度為0.667，Kappa值為0.551，金標(biāo)準(zhǔn)DSA的一致性一般，見表2。

2.4 ROC曲線依據(jù)CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線，CTA診斷糖尿病下肢血管病變的AUC為0.819，95%CL為0.657-0.982；MRA診斷糖尿病下肢血管病變的AUC為0.939，95%CL為0.000-1.000，見表3與圖1。

2.5 影像學(xué)表現(xiàn)見圖2-4。

3 討 論

下肢血管病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要原因，若未予以合理治療會(huì)導(dǎo)致壞疽、截肢等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量，因此有效、準(zhǔn)確診斷并了解糖尿病患者下肢病變情況具有重要意義。DSA是診斷下肢動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查方式受到多因素影響：由于阻力增加、血流速度減慢、對(duì)比劑稀釋等原因，會(huì)致使DSA檢查中碘對(duì)比劑到達(dá)遠(yuǎn)端目標(biāo)血管后顯示不夠明確；同時(shí)，該檢查方式操作時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體具有一定創(chuàng)傷性，會(huì)加重足部疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生等；另外，DSA對(duì)于足背動(dòng)脈的顯示效果較差[4]。因此選擇一種合理有效的診斷方法受到臨床的廣泛重視。

CTA檢查是臨床診斷的主要方法之一，其診斷效果理想，能夠準(zhǔn)確診斷糖尿病患者下肢血管病變程度，且具有較高的靈敏度及特異度。CTA主要指向下肢血管內(nèi)迅速注射對(duì)比劑，同時(shí)通過螺旋CT快速掃描，收集所得數(shù)據(jù)并經(jīng)過加速處理得到血管圖像。由于螺旋CT具有快速掃描、圖像質(zhì)量?jī)?yōu)等特點(diǎn)，CTA的診斷結(jié)果往往具有較強(qiáng)的參考性。何偉紅等[5]研究認(rèn)為，糖尿病下肢動(dòng)脈病變CTA表現(xiàn)主要以多節(jié)段硬化閉塞為主，且多累及股動(dòng)脈和小腿動(dòng)脈，無創(chuàng)性CTA用于下肢動(dòng)脈病變的常規(guī)評(píng)估具有一定臨床價(jià)值；方挺松等[6]研究表明，不同臨床Fontaine分期的下肢動(dòng)脈病變患者的CTA診斷結(jié)果具有顯著差異，因此認(rèn)為CTA診斷能夠準(zhǔn)確反映下肢動(dòng)脈臨床分期，其是診斷糖尿病下肢動(dòng)脈病變的理想檢查方法。

MRA在近年來取得較大進(jìn)步，其與金標(biāo)準(zhǔn)DSA診斷血管病變的靈敏度及特異度無顯著差異，甚至在圖像診斷質(zhì)量、圖像顯示范圍、血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示、外周遠(yuǎn)端血管病變流出道的顯示等方面明顯優(yōu)于DSA，而且相對(duì)而言，MRA的價(jià)格更加低廉、無創(chuàng)傷性、無輻射、檢查時(shí)間短，因此MRA目前在臨床的運(yùn)用較為廣泛，多為患者術(shù)前評(píng)估或術(shù)后隨訪的工具。劉妍姝等[7]指出，MRA具有無創(chuàng)、無輻射、對(duì)比劑用量少且安全等優(yōu)點(diǎn)，將其運(yùn)用于診斷下肢動(dòng)脈缺血性病變可提高診斷符合率與檢查的成功率，為臨床提供較好的質(zhì)量的圖像；潘興朋等[8]研究表明，以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，MRA診斷動(dòng)脈血管病變的符合率為96.34%，靈敏度為97.85%，可作為臨床診斷下肢糖尿病足的重要無創(chuàng)影像學(xué)方法。

本研究結(jié)果顯示，MRA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度為0.972，CTA的靈敏度則為0.962，提示MRA診斷糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變的靈敏度高于CTA，認(rèn)為與CTA對(duì)患者下肢動(dòng)脈掃描時(shí)間長(zhǎng)、且近端到遠(yuǎn)端動(dòng)脈管徑及血流速度的差異等原因有關(guān)，同時(shí)通過MRA不僅能夠提高圖像質(zhì)量，還能清晰顯示微小血管病變，對(duì)雙側(cè)下肢動(dòng)脈血管異能夠清晰顯示。另外，本研究還表明，通過CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線可知，MRA診斷糖尿病下肢血管病變的AUC為0.939，95%CL為0.000-1.000，均顯著優(yōu)于CTA，說明MRA相較于CTA診斷下肢動(dòng)脈血管病變具有顯著優(yōu)勢(shì)，但臨床實(shí)踐中MRA診斷具有較多的禁忌癥，如肝腎功能異常、支架植入等[9]。

綜上所述，相較于CTA，MRA診斷糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變具有明顯優(yōu)勢(shì)，但臨床應(yīng)考慮MRA檢查禁忌癥、檢查費(fèi)用等實(shí)際情況并結(jié)合患者情況做出合理選擇。本研究不足之處在于未對(duì)下肢動(dòng)脈血管病變狹窄程度做出有效評(píng)價(jià)，還有待廣大學(xué)者做進(jìn)一步深入研究。