李雅瑜 耿艷華

軟組織巨細(xì)胞腫瘤（giant cell tumour of soft tissue，GCT-ST）是一種原發(fā)于軟組織而形態(tài)學(xué)及免疫組化類(lèi)似于骨巨細(xì)胞瘤的一類(lèi)腫瘤，非常罕見(jiàn)，而發(fā)生在乳腺的GCT-ST 更為罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不足10 例，現(xiàn)將筆者所見(jiàn)的1 例乳腺GCT-ST 報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，68 歲。3 周前體檢B 超示“左乳結(jié)節(jié)伴鈣化，BI-RADS 4A 類(lèi)?！敝琳憬嗅t(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)患者無(wú)局部疼痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)皮膚紅腫，無(wú)乳頭溢血溢液。查體左乳外上象限可及一大小約1.5cm×1.0cm 腫塊，質(zhì)硬，邊界欠清，活動(dòng)度欠佳，與胸壁無(wú)粘連，左側(cè)腋下無(wú)淋巴結(jié)腫大。予穿刺活檢病理示“纖維組織中見(jiàn)異物巨細(xì)胞反應(yīng)伴鈣鹽沉積及骨化，建議完整切除病變送檢?！彼鞌M行手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：腫塊位于乳腺組織內(nèi)，大小約1.0cm×0.8cm，質(zhì)硬，砂礫樣，邊界欠清。術(shù)中送冷凍，冷凍快速診斷為“左乳異物肉芽腫伴鈣化骨化，具體待常規(guī)”。石蠟切片診斷為軟組織巨細(xì)胞瘤伴化生性骨形成。

2 病理檢查

2.1 大體檢查（左乳腫塊）已剖帶脂肪的腫塊一個(gè)，大?。?cm×2cm×1.5cm，切面見(jiàn)一多結(jié)節(jié)狀腫塊，大小1cm×1cm，色灰黃灰粉，無(wú)包膜，界限不清，質(zhì)硬，伴鈣化。常規(guī)全部取材。鏡下觀察：低倍鏡下見(jiàn)腫塊呈多結(jié)節(jié)狀并被玻變纖維結(jié)締組織分割，可見(jiàn)化生性骨形成（見(jiàn)插頁(yè)圖1）。腫瘤主要由破骨細(xì)胞樣的多核巨細(xì)胞和單核細(xì)胞組成（見(jiàn)插頁(yè)圖2），細(xì)胞形態(tài)溫和，缺乏核異型性、多形性。單核細(xì)胞核圓或卵圓，有時(shí)胖梭形，泡狀核。破骨樣多核巨細(xì)胞的核與單核細(xì)胞相似，核數(shù)幾個(gè)至數(shù)十個(gè)不等。

圖1 腫瘤被玻變纖維結(jié)締組織分割呈多結(jié)節(jié)狀，伴化生骨形成（HE 染色，4×10）

圖2 腫瘤主要由破骨細(xì)胞樣的多核巨細(xì)胞和單核細(xì)胞組成（HE 染色，20×10）

2.2 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 CD163（破骨樣多核巨細(xì)胞+），P63（-），Ki67（2%+），CK（-），S100（-），CK7（-）。

2.3 病理診斷 軟組織巨細(xì)胞瘤伴化生性骨形成。

3 討論

GCT-ST 是一類(lèi)非常罕見(jiàn)的腫瘤。最先在1972年由Slam 和Sissons 提出，他們報(bào)道了10 例原發(fā)于軟組織但形態(tài)學(xué)類(lèi)似骨巨細(xì)胞瘤的一類(lèi)腫瘤，并認(rèn)為是良性[1]。同年Guccion 等[2]描述了32 例富于破骨巨細(xì)胞的這類(lèi)腫瘤，而這些腫瘤具有侵襲性的組織學(xué)表現(xiàn)和生物學(xué)行為，但后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)這些腫瘤與當(dāng)時(shí)公認(rèn)的“惡性纖維組織細(xì)胞瘤”相似。目前GCTST 被認(rèn)為是低度惡性潛能的一類(lèi)腫瘤，WHO 2013版將其歸類(lèi)到所謂纖維組織細(xì)胞性腫瘤（so-called fibrohistiocytic tumours）中間型（偶見(jiàn)轉(zhuǎn)移型），并定義為：原發(fā)于軟組織，其臨床和組織學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似于骨的巨細(xì)胞腫瘤，很少轉(zhuǎn)移。其同義詞有：軟組織破骨細(xì)胞瘤、有低度惡性潛能的巨細(xì)胞腫瘤[3]。

3.1 臨床病理特點(diǎn) 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，GCT-ST 的發(fā)生部位多為四肢、軀干及頭頸部淺表軟組織[4]。常位于皮下或累及皮膚或淺表筋膜、深部軟組織。發(fā)生于乳腺的GCT-ST 表現(xiàn)為位置淺表局限且不固定的腫塊，與胸肌無(wú)粘連，可以被外科手術(shù)局部切除，不伴有腋窩淋巴結(jié)腫大[5]。大體上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、實(shí)性、紅棕色腫塊，切面砂礫感，境界清楚。鏡下結(jié)節(jié)由膠原纖維分割，內(nèi)為核圓形或橢圓形的單核細(xì)胞及多核破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞構(gòu)成，破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞的核與單核細(xì)胞類(lèi)似。多核巨細(xì)胞核可達(dá)數(shù)十個(gè)。核分裂象可見(jiàn)，1～30 個(gè)/10HPF。腫瘤細(xì)胞缺乏異型性、多形性，無(wú)瘤巨細(xì)胞，壞死罕見(jiàn)。約半數(shù)病例可見(jiàn)化生骨形成。免疫組織化學(xué)表型方面，多核巨細(xì)胞CD163或者CD68 強(qiáng)陽(yáng)性，而單核細(xì)胞僅少數(shù)弱表達(dá)，腫瘤細(xì)胞一般不表達(dá)CK 和S-100，偶爾可出現(xiàn)局灶陽(yáng)性。以上特點(diǎn)與本例均相符。關(guān)于GCT-ST 的來(lái)源目前尚無(wú)定論，破骨樣巨細(xì)胞是否代表腫瘤的一種不尋常的反應(yīng)或腫瘤分化的多樣性，即是否為上皮細(xì)胞性或組織細(xì)胞源性還有待研究。未分化的間充質(zhì)細(xì)胞、上皮細(xì)胞、組織細(xì)胞都可能是破骨樣巨細(xì)胞的來(lái)源。多數(shù)研究通過(guò)光鏡、電鏡和免疫組織化學(xué)觀察，骨外破骨樣巨細(xì)胞為單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)起源，具有分化為多核細(xì)胞的能力[6]。Gaspar 等[5]通過(guò)電鏡觀察到腫瘤中的單核細(xì)胞胞漿內(nèi)有大量溶酶體顆粒，表明單核細(xì)胞來(lái)源于單核-巨噬系統(tǒng)。同時(shí)，電鏡下還發(fā)現(xiàn)了肥大細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞與單核細(xì)胞的細(xì)胞膜有表面接觸。雖然此種現(xiàn)象目前意義尚不明確，但這可能為進(jìn)一步的研究提供了新思路。

3.2 鑒別診斷 該病主要與可能發(fā)生在乳腺的其他含有巨細(xì)胞的腫瘤進(jìn)行鑒別，包括：（1）乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of breast）：以腫瘤性上皮向鱗狀細(xì)胞和（或）間葉成分分化為特征，間葉成分包括梭形細(xì)胞、骨細(xì)胞和橫紋肌細(xì)胞等，也可伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞?；园┛捎煞翘厥忸?lèi)型乳腺癌和化生成分混合構(gòu)成，也可完全由化生成分構(gòu)成。本例經(jīng)充分取材未發(fā)現(xiàn)上述腫瘤成分且上皮標(biāo)記陰性可鑒別。（2）伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的乳腺癌（mammary carcinoma with osteoclast-like giant cells）：除破骨細(xì)胞外還有乳腺癌的成分，同樣此例缺乏上皮成分分化并且免疫組化上皮標(biāo)記陰性可排除。（3）乳腺骨肉瘤（mammary osteosarcoma）或乳腺惡性葉狀腫瘤伴有骨肉瘤分化（osteosarcomatous differentiation in phyllodes tumors）：兩者文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)均較少，較為罕見(jiàn)。乳腺惡性葉狀腫瘤可出現(xiàn)多種異源性成分，惡性葉狀腫瘤出現(xiàn)骨肉瘤分化時(shí)，間質(zhì)中的骨肉瘤成分可占25%～100%。由于實(shí)際取材的局限性，很可能一部分文獻(xiàn)報(bào)道的乳腺骨肉瘤病例其實(shí)是含有骨肉瘤成分的惡性葉狀腫瘤[7]。而骨肉瘤中的富于巨細(xì)胞類(lèi)型極易誤診為骨巨細(xì)胞瘤。鏡下也表現(xiàn)為大量破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞和單核細(xì)胞，并可見(jiàn)腫瘤骨形成。但巨細(xì)胞分布不均，部分單核細(xì)胞有異型，可見(jiàn)核仁，并可見(jiàn)較多病理性核分裂。充分取材并仔細(xì)尋找異型細(xì)胞可助鑒別[8]。（4）伴有巨細(xì)胞的未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma with giant cell）：過(guò)去稱伴有破骨細(xì)胞性巨細(xì)胞的惡性纖維組織細(xì)胞瘤亞型，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到這種形態(tài)可見(jiàn)于多種類(lèi)型的腫瘤[3]。Guccion 等[2]報(bào)告的32 例中稱之為軟組織惡性巨細(xì)胞瘤的腫瘤后經(jīng)研究部分應(yīng)劃歸在惡性纖維組織細(xì)胞瘤里。腫瘤中的單核細(xì)胞有無(wú)明顯異型性及多形性是兩者主要的鑒別點(diǎn)[4]。（5）結(jié)節(jié)性筋膜炎（nodular fasciitis）：發(fā)生于乳腺的結(jié)節(jié)性筋膜炎非常罕見(jiàn)，但查閱文獻(xiàn)亦可見(jiàn)個(gè)別報(bào)道，腫瘤以梭形細(xì)胞為主，伴有少量多核巨細(xì)胞及單核樣細(xì)胞，可伴有骨化生（骨化性筋膜炎）。多核巨細(xì)胞與破骨樣巨細(xì)胞相比體積較小，核數(shù)目也較少。流式細(xì)胞分析發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性筋膜炎中的梭形細(xì)胞為二倍體核型。細(xì)胞遺傳學(xué)分析發(fā)現(xiàn)其染色體可出現(xiàn)異常，新近研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性筋膜炎有USP6 基因重排的染色體易位[9]。（6）叢狀纖維組織細(xì)胞瘤（plexform fibrohistiocytic tumors，PFHT）：腫瘤由梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞、組織細(xì)胞樣細(xì)胞及破骨細(xì)胞樣細(xì)胞混合組成并排列成叢狀，很少出現(xiàn)骨化，但某些區(qū)域形態(tài)與GCT-ST 相似，活檢標(biāo)本可能會(huì)造成誤診[4]。此外，破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞尚需要與肉芽腫性巨細(xì)胞、多核癌巨細(xì)胞和多核間質(zhì)巨細(xì)胞等鑒別。

3.3 生物學(xué)行為 多數(shù)研究認(rèn)為，位于筋膜下的腫瘤更傾向于發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而淺表的腫瘤較少發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。無(wú)明顯核異型性或多形性的GCT-ST 預(yù)后較好，極少局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[1]。Oliveira 等[10]報(bào)道的22 例GCT-ST 中經(jīng)手術(shù)治療后隨訪16 例，其中僅1 例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和肺部轉(zhuǎn)移并死亡。Gaspar 等[5]分析3 例文獻(xiàn)報(bào)道的乳腺GCT-ST，2 例為良性過(guò)程，隨訪未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，1 例為May 等[11]報(bào)道因乳腺外傷起病，完整切除腫塊病理診斷GCT-ST，一年后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺有轉(zhuǎn)移灶，隨即死亡。該例病理特點(diǎn)為核分裂5個(gè)/10HPF，單核細(xì)胞Ki-67 陽(yáng)性率35%，單核細(xì)胞和破骨巨細(xì)胞僅輕度多形性。但此例最終無(wú)尸檢也未對(duì)肺部腫瘤進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估，不過(guò)在最初乳腺GCTST 手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)肺部影像學(xué)異常依據(jù)，故此作者認(rèn)為肺部原發(fā)可能性小，傾向于轉(zhuǎn)移性。

3.4 治療與預(yù)后 治療上宜采取局部廣泛切除。局部復(fù)發(fā)率為12%～24%，切除不充分的腫瘤很容易局部復(fù)發(fā)。極少數(shù)病例可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于發(fā)生于乳腺者，首選局部切除，無(wú)需清掃腋窩淋巴結(jié)，長(zhǎng)期隨訪是必要的，因?yàn)橛芯植繌?fù)發(fā)的可能。至于是否有其他相關(guān)具體治療措施或預(yù)后有利因素，目前尚未見(jiàn)報(bào)道，且未發(fā)現(xiàn)對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移有提示作用的臨床病理因素[3]。