孫穎穎 陳益丹 金肖青 陳瑞香 滕詩(shī)田

世界衛(wèi)生組織（WHO）將骨密度T 值降低（1～2.5）個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差定義為骨量減少，骨量減少者一旦發(fā)生脆性骨折即稱(chēng)為骨質(zhì)疏松。研究表明，將近一半的脆性骨折發(fā)生在骨量減少人群[1-2]。隨著骨量減少患者的增加，進(jìn)行早期干預(yù)防治骨質(zhì)疏松及骨折是臨床關(guān)心的問(wèn)題。WHO 推薦FRAX 作為骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，在跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上臨床中多使用Berg 平衡量表（berg balance scale，BBS），但具有一定的主觀性，存在“天花板”效應(yīng)[3]。近年來(lái)，定量測(cè)試技術(shù)及儀器被廣泛應(yīng)用于臨床中平衡能力的測(cè)評(píng)，彌補(bǔ)了目前對(duì)平衡的量表評(píng)估的不足。針灸治療已廣泛用于骨質(zhì)疏松癥防治，且療效確切[4-5]。穴位埋線(xiàn)基于針灸學(xué)理論，療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者依從性好。本研究通過(guò)Berg 量表結(jié)合浙江大學(xué)生物工程學(xué)院團(tuán)隊(duì)研發(fā)的電子步道越障測(cè)試裝置，對(duì)比骨量減少患者量表、步態(tài)和越障能力運(yùn)動(dòng)參數(shù)前后變化，觀察穴位埋線(xiàn)治療對(duì)骨量減少患者平衡性的改善作用[6]。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 來(lái)自2014 年10 月—2017 年4 月在浙江醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、杭州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、杭州市紫陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的骨量減少患者62 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為穴位埋線(xiàn)組和對(duì)照組各31 例。本研究方案經(jīng)浙江醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：2014-KA-28），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)2011 年修訂的新指南《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011）》[7]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的《中藥新藥治療骨質(zhì)疏松癥的臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）骨密度T 值介于-1.0～-2.5 之間者；（2）年齡在50～75 歲之間的女性患者；（3）自愿接受治療，并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）繼發(fā)性骨量減少及脆性骨折患者；（2）合并使用明確有肝功能損害藥物者；（3）合并心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病、精神病患者；（4）脂肪肝、肝炎病毒攜帶者及肝功能異?；颊?；（5）3 月內(nèi)服用影響骨代謝藥物者；（6）過(guò)敏體質(zhì)或已知對(duì)試驗(yàn)藥成分、手術(shù)縫合線(xiàn)過(guò)敏者；（7）近3 個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者；（8）惡性腫瘤、糖尿病控制不佳者、晚期畸形、殘廢、喪失勞動(dòng)力者；（9）體位性低血壓、外周前庭和或中樞神經(jīng)功能明確病變者；（10）1 周內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥等運(yùn)動(dòng)、平衡功能有影響的藥物者；（11）影響下肢平衡的骨關(guān)節(jié)病變患者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組口服碳酸鈣D3 片（鈣爾奇-D 片，含元素鈣600mg/片，美國(guó)惠氏制藥有限公司，批號(hào)H10950029。），1 次1 片，1 天1 次，口服治療，連續(xù)用藥6 個(gè)月。穴位埋線(xiàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合穴位埋線(xiàn)，取穴：腎俞（雙）、脾俞（雙）、大杼（雙）、足三里（雙）、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、肓俞（雙），肝腎不足加肝俞、太沖、太溪；脾腎兩虛加三陰交、太溪；血瘀加膈俞、血海。操作：患者擺至適當(dāng)體位，嚴(yán)格消毒局部穴位皮膚，7 號(hào)一次性無(wú)菌針頭作針管，0.40mm×50mm 佳辰牌平頭針作針芯。將手術(shù)縫合線(xiàn)[強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的4-0 合成可吸收性外科縫線(xiàn)（型號(hào)：J310H，生產(chǎn)批號(hào)：JKG092）]。剪短至0.8～1cm 長(zhǎng)度，穿入針管，線(xiàn)頭與針尖齊平。針插入穴位1.0～1.5cm 的深度并手動(dòng)刺激至得氣，用針芯將手術(shù)縫合線(xiàn)推至穴位內(nèi)，快速出針。埋線(xiàn)治療1 周1 次，6 次1 個(gè)療程，療程間隔2 周，共計(jì)3 個(gè)療程，治療6 個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 Berg 平衡量表（BBS）評(píng)分[9]治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行BBS 評(píng)分。包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺(tái)階、單腿站立等14 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分最低為0 分，最高為4 分，總分56 分，得分高表明平衡功能好。

2.2.2 基于儀器的平衡測(cè)試分析[6]采用浙江大學(xué)生物工程學(xué)院團(tuán)隊(duì)研發(fā)的電子步道越障測(cè)試裝置（專(zhuān)利號(hào)：ZL2014 1 0848080.6）評(píng)價(jià)（見(jiàn)圖1）。（1）步態(tài)分析（gait analysis，GA）：采集治療前后患者步態(tài)參數(shù)，包括左右擺動(dòng)相、左右支撐相、左右站立相、左右步長(zhǎng)、跨步長(zhǎng)、步寬、步速、左右步角、步頻等14項(xiàng)，參數(shù)越大表明動(dòng)態(tài)平衡能力越好。（2）避障測(cè)試：避障測(cè)試衡量患者反應(yīng)性平衡能力，包括低中高三個(gè)難度等級(jí)的避障成功率，成功率越高、難度等級(jí)越高表明避障能力越好，區(qū)分度越大。

圖1 電子步道越障測(cè)試裝置

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料將采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），若正態(tài)分布組內(nèi)治療前后對(duì)比采用配多樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者均為女性，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組骨量減少患者一般資料比較（±s）

表1 兩組骨量減少患者一般資料比較（±s）

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；對(duì)照組：口服碳酸鈣；穴位埋線(xiàn)組：對(duì)照組基礎(chǔ)上穴位埋線(xiàn)

3.2 兩組患者BBS 評(píng)分比較 治療前兩組患者BBS 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后穴位埋線(xiàn)組BBS12 和總分均高于治療前（P＜0.05）；對(duì)照組BBS12 高于治療前（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3.3 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較 治療前，兩組患者左足偏角、右足偏角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不具可比性；其余各運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后穴位埋線(xiàn)組跨步長(zhǎng)、左步長(zhǎng)和右步長(zhǎng)較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3.4 兩組患者避障能力比較 治療前兩組患者各等級(jí)避障能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后對(duì)照組低難度避障成功率較治療前降低（P＜0.05），穴位埋線(xiàn)組各等級(jí)難度成功率均較治療前無(wú)提高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組骨量減少患者治療前后BBS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組骨量減少患者治療前后BBS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；對(duì)照組：口服碳酸鈣；穴位埋線(xiàn)組：對(duì)照組基礎(chǔ)上穴位埋線(xiàn)；BBS：Berg 平衡量表

表3 兩組骨量減少患者治療前后步態(tài)參數(shù)比較（秒，±s）

表3 兩組骨量減少患者治療前后步態(tài)參數(shù)比較（秒，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療前比較，△P＜0.05；對(duì)照組：口服碳酸鈣；穴位埋線(xiàn)組：對(duì)照組基礎(chǔ)上穴位埋線(xiàn)

表4 兩組骨量減少患者治療前后避障測(cè)試結(jié)果比較（%，±s）

表4 兩組骨量減少患者治療前后避障測(cè)試結(jié)果比較（%，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；對(duì)照組：口服碳酸鈣；穴位埋線(xiàn)組：對(duì)照組基礎(chǔ)上穴位埋線(xiàn)

4 討論

骨量減少患者肌肉協(xié)調(diào)性、平衡性及運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，是造成脆性骨折重要原因。BBS量表是臨床衡量平衡能力和協(xié)調(diào)性應(yīng)用最廣的工具，具有較高信度和效度，但存在一定評(píng)估主觀性大、可重復(fù)性差等問(wèn)題；基于儀器的平衡能力測(cè)試系統(tǒng)則解決了評(píng)估客觀性和精確性問(wèn)題，可以從多角度的運(yùn)動(dòng)參數(shù)（包括支撐相、擺動(dòng)相、步長(zhǎng)、步速、步寬、步頻、避障成功率等）反映平衡能力，做到準(zhǔn)確、定量[10]。目前骨量減少的臨床常用治療方法包括補(bǔ)充鈣和維生素D，能夠減少骨質(zhì)流失，改善平衡能力和降低跌倒[11-12]。但老年人胃腸功能下降，鈣、維生素D的吸收和利用低，對(duì)骨量減少患者平衡功能治療效果不肯定。

骨量減少屬中醫(yī)“骨痿”、“骨痹”等范疇。該病病位在腎、肝、脾，腎精虧虛是基本病機(jī)[13]，腎虛是骨量減少發(fā)病根本，脾胃虛弱是發(fā)病重要原因，治宜健脾補(bǔ)腎。穴位埋線(xiàn)作為傳統(tǒng)針灸療法的延伸，基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，將外科可吸收縫合線(xiàn)埋入穴位，通過(guò)對(duì)穴位的持續(xù)刺激，加強(qiáng)腧穴對(duì)人體的綜合治療作用，具有刺激性強(qiáng)、療效持久、治療次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)[14]。穴位的選取有健脾補(bǔ)腎之功。

本研究結(jié)果表明，藥物組和穴位埋線(xiàn)組對(duì)骨量減少患者平衡能力均有改善作用，其中穴位埋線(xiàn)組在BBS12、BBS 總分、跨步長(zhǎng)、左步長(zhǎng)和右步長(zhǎng)均較前明顯提高，患者平衡性較好。但藥物組治療6 個(gè)月后，僅有BBS12 有提高，而避障能力呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明藥物對(duì)患者平衡的改善作用不夠顯著，可能與藥物吸收利用不足有關(guān)。綜上所述，穴位埋線(xiàn)治療對(duì)骨量減少患者平衡能力改善療效顯著。