黎高明 謝 偉 金 盛 鄭建平 徐 農(nóng) 李旱雨 留成勝

下脛腓聯(lián)合損傷是常見的創(chuàng)傷骨科疾病，發(fā)生率約占踝關(guān)節(jié)骨折的10%～13%[1]。若治療不當(dāng)，易造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至造成踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙。筆者采用免打結(jié)袢鋼板（Knotless TightRope）內(nèi)固定結(jié)合中藥內(nèi)服治療下脛腓聯(lián)合損傷患者23 例，獲得良好療效，報道如下。

1 臨床資料

選取2015 年10 月—2018 年2 月于浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的下脛腓聯(lián)合損傷患者23 例，男15 例，女8 例，年齡18～67 歲，平均(43.5±4.6)歲；受傷至手術(shù)時間3～10 天，平均（6.7±1.3）天；骨折按AO Danis-Weber[2]分型：B 型4 例，C 型18 例，單純下脛腓聯(lián)合分離1 例。骨折按Lauge-Hansen[2]分型：旋后外旋型5 例，旋前外旋型15 例，旋前外展型2例，單純下脛腓聯(lián)合分離1 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且簽訂知情同意書。

2 方 法

2.1 治療方法 手術(shù)均采用全身麻醉。取仰臥或漂浮體位，外側(cè)取后外側(cè)切口，暴露外踝和后踝骨折，內(nèi)側(cè)取弧形切口暴露內(nèi)踝骨折，按外踝、內(nèi)踝、后踝的順序依次進(jìn)行骨折復(fù)位固定。骨折固定滿意后，術(shù)中行Hook 試驗(yàn)和應(yīng)力位外旋試驗(yàn)，若腓骨向外側(cè)移位＞2mm 提示下脛腓聯(lián)合分離，需進(jìn)行內(nèi)固定治療。使用大的點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位下脛腓聯(lián)合，C 型臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)踝關(guān)節(jié)間隙正常后，中立位維持點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位。根據(jù)腓骨骨折線位置和鋼板放置位置情況，約在踝關(guān)節(jié)線近端2～4cm 取腓骨鋼板空孔或腓骨后外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，用一枚2.0mm 克氏針平行關(guān)節(jié)面，由后外向前內(nèi)方向冠狀面大約成25～30°鉆入導(dǎo)針，C 型臂X 機(jī)透視下確認(rèn)下克氏針位置，用4.0mm 空心鉆沿克氏針方向鉆孔，鉆透四層骨皮質(zhì)，取出鉆頭及克氏針，將Knotless TightRope 導(dǎo)針由骨隧道從外向內(nèi)進(jìn)入，刺破內(nèi)側(cè)皮膚，保持白線牽引線緊張以拉出矩形袢通過脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，C 型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)翻袢成功，收緊袢線，使外側(cè)圓形鎖扣鈦板緊貼腓骨鋼板孔或腓骨骨皮質(zhì)。C 型臂X 線機(jī)透視位置良好后，將多余的袢線遺留1cm 處剪斷。松開復(fù)位鉗，行Hook 試驗(yàn)和外旋應(yīng)力試驗(yàn)檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。再次透視證實(shí)其復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意。如為下脛腓聯(lián)合高能量損傷Maisonneuve骨折（屬于旋前外旋III 度骨折，通常指踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷合并腓骨上1/4 螺旋形骨折及伴或不伴后踝骨折，常伴有下脛腓聯(lián)合分離），則使用兩套Knotless TightRope 固定。中藥內(nèi)服按骨折三期辨證論治，術(shù)后2 周內(nèi)采用加減桃紅四物湯內(nèi)服，藥物組成：桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸、川芎各5g，生地10g，炒白芍15g，澤瀉9g，茯苓10g，莪術(shù)6g。水煎服，每天1 劑[3]。

手術(shù)前患肢長腿石膏托固定，術(shù)后6 周膝下短腿石膏托固定，6 周后由部分負(fù)重逐漸過渡到完全負(fù)重。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后切口有無感染、切口有無軟組織激惹、神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等早期并發(fā)癥。術(shù)后6～8 周復(fù)查踝關(guān)節(jié)X 線，根據(jù)臨床檢查和影像學(xué)結(jié)果判定骨折是否臨床愈合，骨折臨床愈合后方可完全負(fù)重，記錄下地完全負(fù)重時間。術(shù)后1年隨訪時評價骨折骨性愈合情況、有無內(nèi)固定物失效、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、下脛腓聯(lián)合分離情況等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。末次隨訪時采用VAS 評分[4]對踝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評價：0 分為無痛；3 分以下為有輕微疼痛，能忍受；4～6 分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪時采用AOFAS 踝和后足功能評分[5]系統(tǒng)對治療效果進(jìn)行綜合評估：85 分以上為優(yōu)，75～85 分為良，60～75 分為可，60 分以下為差，并計(jì)算其優(yōu)良率。

3 結(jié)果

失訪1 例，22 例獲隨訪，隨診時間12～16 個月。術(shù)后均無切口感染、切口無袢線對軟組織激惹、無神經(jīng)損傷、無下肢深靜脈血栓等早期并發(fā)癥，完全負(fù)重時間（7.8±1.2）周。術(shù)后1 年隨訪，骨折均骨性愈合、無內(nèi)固定失效、無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、無下脛腓聯(lián)合再分離等情況。末次隨訪，按AOFAS 踝和后足功能評分[4]系統(tǒng)對治療效果進(jìn)行綜合評估，22 例患者平均AOFAS 評分為（88.2±9.8）分，其中優(yōu)12 例，良7 例，可3例，優(yōu)良率86.4%。末次隨訪，按VAS 評分[5]為（1.3±0.2）分。典型病例見插頁圖1。

圖1 患者女，23 歲，右內(nèi)外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷

4 討論

目前，下脛腓聯(lián)合損傷主要治療有金屬螺釘固定，可吸收螺釘固定和紐扣縫線系統(tǒng)固定[6-7]。紐扣縫線系統(tǒng)中Knotless TightRope 是TightRope 的改良品，通過免打結(jié)設(shè)計(jì)，大大減低外側(cè)線結(jié)對軟組織的激惹[8]。

為達(dá)到良好的臨床效果，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥，筆者體會如下：（1）對于內(nèi)外踝骨折，通常取仰臥位即可。對于三踝骨折，后踝需行復(fù)位固定的，采用漂浮體位，先向健側(cè)傾斜45°，取后外側(cè)切口分別暴露外踝及后踝，取患側(cè)傾斜45°，暴露內(nèi)踝。完成內(nèi)固定后，將體位放平，利于進(jìn)行下脛腓固定。（2）外踝固定前，需考慮TightRope 外側(cè)圓形鎖扣鈦板的位置，最好在鋼板上預(yù)留空孔。如果從腓骨后外側(cè)放置TightRope，可預(yù)先將后側(cè)骨膜銳性剝離備用，通過剝離的骨膜組織將袢線殘端包埋，減少縫線對軟組織的激惹。（3）對于高能量的三踝骨折，如Maisonneuve 骨折,通常需在近端置入第2 套TightRope 裝置固定。關(guān)于TightRope 的位置，過高容易造成袢線切割斷裂，過低容易造成下脛腓聯(lián)合韌帶鈣化。通常位于踝關(guān)節(jié)近端2～6cm。由于TightRope 系統(tǒng)屬于彈性固定，有別于金屬螺釘?shù)膭傂怨潭ǎ试邗钻P(guān)節(jié)中立位置入TightRope，而不是在背屈5°置入。如無特殊要求，TightRope 無需取出，也可在鋼板螺釘取出時一并取出。

骨折的中醫(yī)辨證分型通常采用三期辨證，早期通常采用活血化瘀為主，多采用桃紅四物湯為代表方劑。筆者在臨床上運(yùn)用桃紅四物湯治療，消腫效果欠佳。中醫(yī)認(rèn)為骨折后，血溢脈外，血不循經(jīng)，形成瘀血。唐容川在《血證論》中強(qiáng)調(diào)“血病不離乎水”“水病不離乎血”。本研究受此理論影響，在骨折早期采用加減桃紅四物湯內(nèi)服，在桃紅四物湯的基礎(chǔ)上，加用澤瀉、茯苓、莪術(shù)達(dá)到加強(qiáng)利水消腫的作用，從而使骨折腫脹消退明顯提前，最大程度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，加速患者的康復(fù)，減輕患者的痛苦。