李春燕 龔雪琴 王 震 劉鳳勤 張 瑩 葛 丹

動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)血栓栓塞是導(dǎo)致急性心腦血管疾病的主要病理基礎(chǔ)，其中斑塊內(nèi)新生血管可能是導(dǎo)致易損粥樣斑塊不穩(wěn)定破裂的重要觸發(fā)機(jī)制[1]。目前超聲造影是目前唯一能在活體內(nèi)檢測(cè)動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管，且具有很高的敏感性[2]。常規(guī)超聲不能反映斑塊的真實(shí)質(zhì)地，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像是一種新型彈性超聲檢查技術(shù)，目前在甲狀腺、乳腺等方面的應(yīng)用價(jià)值已得到臨床的認(rèn)可[3-4]，但在頸部血管的應(yīng)用目前臨床應(yīng)用的研究較少。本研究綜合應(yīng)用常規(guī)超聲，超聲造影檢查及剪切波彈性成像檢查等多模態(tài)超聲技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的綜合評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月—2018 年10 月在浙江省湖州市長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院長(zhǎng)興院區(qū)）和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診的頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者90 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組48 例和對(duì)照組42 例。本研究所有患者檢查前均告知并簽訂知情同意書，并獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）漢族；（2）年齡40～80 歲，長(zhǎng)期居住在浙江；（3）至少有一個(gè)軟斑塊厚度＞2.5mm，且該斑塊為軟斑或者混合回聲斑塊；（4）既往未使用過他汀類藥物；（5）隨訪6 個(gè)月臨床資料完整的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺、腎功能不全；（2）頸動(dòng)脈支架；（3）大動(dòng)脈炎及頸動(dòng)脈夾層等其他頸動(dòng)脈疾病；（4）房顫、卵圓孔未閉、左心耳血栓；（5）妊娠婦女。

2 方 法

2.1 治療方法 觀察組患者口服阿托伐他汀（規(guī)格：20mg/片，批號(hào)055412K，072412K、輝瑞制藥有限公司），每次40mg，每天1 次，睡前服用，連續(xù)服用6 個(gè)月。對(duì)照組不給予他汀類藥物治療，其余基礎(chǔ)疾病的治療，兩組均不給予干預(yù)。

2.2 儀器及檢測(cè)方法 Siemens Acuson HELX3000超聲診斷儀，具有超聲造影軟件，選擇L9-4 線陣探頭，頻率4～9MHz。內(nèi)置剪切波彈性成像和造影軟件，造影時(shí)機(jī)械指數(shù)調(diào)整為0.08，增益設(shè)為50%～75%?；颊咂脚P位，頸部放松，充分暴露頸部。根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲特性把斑塊分為軟斑、硬斑、混合斑。本資料中所有病例選取頸動(dòng)脈最大厚度軟斑，且厚度≥2.0mm。先給予常規(guī)超聲檢查，在清晰二維圖像后，在短軸切面測(cè)量斑塊最大厚度，長(zhǎng)軸切面測(cè)量斑塊的最大面積（見插頁(yè)圖1a、1b）；然后進(jìn)入剪切波彈性成像模式，囑患者平靜呼吸，待圖像穩(wěn)定約3s 左右，先觀察進(jìn)入質(zhì)量模式，整個(gè)斑塊區(qū)全部為綠色或以綠色為主（夾雜少許黃色）則認(rèn)為此次彈性質(zhì)量好（見插頁(yè)圖2a）；可進(jìn)行剪切波速度測(cè)量，視斑塊大小不同，每個(gè)目標(biāo)斑塊內(nèi)測(cè)量3～5 處不同部位的剪切波速度值（shear wave velocity，SWV），計(jì)算出平均SWV（SWVmean）（見插頁(yè)圖2b）重復(fù)3 次測(cè)量取平均值。隨后立即對(duì)同一頸動(dòng)脈斑塊行超聲造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）檢 查，CEUS 使 用SonoVue 造影劑，常規(guī)制備造影劑后抽取2.4mL 快速推注后，推注5mL 生理鹽水沖洗，囑患者屏氣、嚴(yán)禁吞咽和說話，觀察斑塊內(nèi)的新生血管（見插頁(yè)圖3a），連續(xù)觀察3min。將所有檢查圖像以動(dòng)態(tài)形式儲(chǔ)存，由1 位長(zhǎng)期進(jìn)行頸動(dòng)脈CEUS 檢查的醫(yī)師進(jìn)行分析。聲學(xué)定量分析采用ACQ 分析軟件在機(jī)進(jìn)行聲學(xué)定量分析，獲取斑塊內(nèi)部增強(qiáng)曲線下面積（AUC）%。描記頸動(dòng)脈斑塊超聲造影感興趣區(qū)（ROI），斑塊描記時(shí)，ROI 要盡量包繞整個(gè)斑塊（見插頁(yè)圖3b），避開管腔和斑塊周圍組織。隨訪6 個(gè)月后兩組患者同一斑塊進(jìn)行重復(fù)上述超聲檢查，參數(shù)設(shè)置統(tǒng)一。所有超聲檢查均由兩位資深血管超聲醫(yī)師完成。

圖1 常規(guī)超聲二維圖像

圖2 剪切波彈性成像圖

圖3 超聲造影圖像

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Skewness-kurtosis 檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者一般資料比較 觀察組48 例，男30 例，女18 例，年齡（64.33±8.94）歲，其中伴高脂血癥25 例，高血壓病29 例，糖尿病9 例；對(duì)照組42 例，男28 例，女14 例，年齡（65.65±8.97）歲，其中伴高脂血癥24 例，高血壓病31 例，糖尿病11 例。兩組患者性別、年齡、血壓，伴發(fā)疾病等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 藥物干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月兩組超聲檢查參數(shù)比較 隨訪6 個(gè)月，觀察組由于藥物副作用而停藥3例，本組共有87 例患者資料完整且圖像清晰被納入本研究中，其中觀察組45 例，對(duì)照組42 例。兩組患者斑塊內(nèi)最大厚度、面積較前無(wú)明顯變化，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組CEUS 檢查AUC 值較前減小，剪切波彈性成像檢查平均剪切波速度值較前升高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

4 討論

心腦血管事件發(fā)生主要是由于動(dòng)脈粥樣易損斑塊的破裂、血栓形成造成動(dòng)脈管腔的急性閉塞所致；易損斑塊的破裂是導(dǎo)致心腦血管事件最根本的始動(dòng)因素[5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)新生血管是促進(jìn)粥樣硬化病變的發(fā)展,甚至誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和斑塊破裂及其并發(fā)癥的發(fā)生，是斑塊不穩(wěn)定的一個(gè)重要因素，斑塊內(nèi)新生血管逐漸引起人們的高度重視[6]。

超聲造影能在活體上清晰直觀檢測(cè)出動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管，并進(jìn)行強(qiáng)度分級(jí)，在頸動(dòng)脈斑塊的應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[7]。傳統(tǒng)二維超聲根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲特性把斑塊分為三種類型：斑塊內(nèi)回聲低于管壁回聲者為軟斑塊（包括潰瘍斑塊）；與管壁回聲接近或強(qiáng)于管壁回聲，后方伴或不伴聲影者為硬斑塊；斑塊內(nèi)既有強(qiáng)回聲又有低回聲者為混合斑塊[8]。Zhang 等[9]報(bào)道，低回聲斑塊由于斑塊內(nèi)成分和質(zhì)地不同，斑塊內(nèi)的新生血管灌注差異也不同。最近研發(fā)的剪切波彈性成像技術(shù)，可以實(shí)時(shí)檢測(cè)出組織內(nèi)脈搏波傳導(dǎo)速度，在硬度較高的組織內(nèi)脈搏波速度傳導(dǎo)較快，顯示為紅色，硬度低的組織內(nèi)脈搏波傳導(dǎo)速度慢，顯示為綠色或藍(lán)色，且具有質(zhì)控模式，可以真實(shí)客觀評(píng)價(jià)斑塊的硬度，在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的質(zhì)地也有潛在的應(yīng)用價(jià)值[10]。且有研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的SWV 值與病理結(jié)果有良好的相關(guān)性[11]。

表1 兩組頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者藥物治療前后超聲檢查各參數(shù)比較

阻止易損斑塊的發(fā)生及發(fā)展，促進(jìn)易損斑塊向穩(wěn)定型斑塊轉(zhuǎn)變是臨床研究的熱點(diǎn)及重點(diǎn)。阿托伐他汀是臨床常用的降脂藥物，可有效降低血脂水平，改善血管內(nèi)皮功能，抑制斑塊內(nèi)脂核擴(kuò)大和斑塊內(nèi)的新生血管形成，從而促進(jìn)易損斑塊像穩(wěn)定斑塊的轉(zhuǎn)變[12]。本資料中觀察組患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊給予阿托伐他汀治療6 個(gè)月后，常規(guī)超聲檢查斑塊的最大厚度及面積較治療前兩組比較無(wú)明顯變化（P＞0.05）。CEUS 檢查斑塊內(nèi)的新生血管較前較少及剪切波彈性成像測(cè)得平均SWV 值較前增高，觀察組及對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。說明藥物治療后斑塊內(nèi)的新生血管較少，脂質(zhì)核心縮小，斑塊內(nèi)部質(zhì)地成分較前有改變。本研究應(yīng)用多模態(tài)超聲技術(shù)能夠在斑塊二維形態(tài)發(fā)生變化之前，更早期反映出斑塊內(nèi)新生血管及斑塊質(zhì)地的改變，從而評(píng)估斑塊穩(wěn)定性。

綜上所述，應(yīng)用多模態(tài)超聲技術(shù)不僅可以清晰、直觀的顯示斑塊大小、內(nèi)部回聲，評(píng)估斑塊的質(zhì)地及新生血管的灌注且可以量化評(píng)估；便于隨訪藥物治療后斑塊的性質(zhì)及內(nèi)部新生血管的動(dòng)態(tài)變化，可作為臨床上療效評(píng)價(jià)的一種有效手段。