[摘 要] 在現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)保是關(guān)乎民生的重大政策，而該政策能夠做到真正惠及于民，需要各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)管理并承擔(dān)起更加關(guān)鍵的責(zé)任。當(dāng)下我國(guó)為了規(guī)范醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)和管理行為，同時(shí)為了保證享有醫(yī)保的人員的合法權(quán)益，在醫(yī)保管理領(lǐng)域引進(jìn)了現(xiàn)代化的大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管系統(tǒng)。文章重點(diǎn)針對(duì)基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的研究，來(lái)提出加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)保管理的相關(guān)對(duì)策。

[關(guān)鍵詞] 大數(shù)據(jù);醫(yī)保智能監(jiān)管;醫(yī)保管理

[中圖分類號(hào)]F842.6

醫(yī)保政策實(shí)施以來(lái)，為了保證參保人員的相關(guān)權(quán)益，醫(yī)保中心等相關(guān)監(jiān)督部門采取了抽查等措施來(lái)防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員出現(xiàn)違規(guī)的情況。而在現(xiàn)代信息化技術(shù)和智能化技術(shù)不斷發(fā)展的情況下，醫(yī)保中心適時(shí)引進(jìn)了電腦智能審核系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)各個(gè)地區(qū)的醫(yī)保信息和政策實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督。而面對(duì)這種新技術(shù)，如何進(jìn)行深度優(yōu)化以及實(shí)踐應(yīng)用成為了相關(guān)部門需要研究的事情。下面以江蘇省無(wú)錫市醫(yī)保中心利用大數(shù)據(jù)及智能技術(shù)加強(qiáng)醫(yī)保管理為例，深入進(jìn)行分析探索。

1 醫(yī)保監(jiān)管工作面臨的問(wèn)題

在大數(shù)據(jù)及智能技術(shù)引進(jìn)之前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管普遍存在著以下問(wèn)題。

1.1 信息量巨大處理難度大

在醫(yī)保監(jiān)管當(dāng)中，監(jiān)督的主要對(duì)象就是每日醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師所開(kāi)出的處方單等，涉及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的醫(yī)療行為，那么很顯然任何大大小小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日的開(kāi)單量以及處理的相關(guān)醫(yī)保事務(wù)數(shù)據(jù)量非常大。依靠傳統(tǒng)的人工審核是無(wú)法更好更細(xì)致地分析每一筆醫(yī)保單是否存在違規(guī)現(xiàn)象的。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯(cuò)誤的經(jīng)營(yíng)理念產(chǎn)生的問(wèn)題

當(dāng)代部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及部分的醫(yī)療人員在經(jīng)營(yíng)理念和從業(yè)理念方面產(chǎn)生了偏差，以增加業(yè)績(jī)以及收入為目的的他們很容易在為病人診治的時(shí)候存在過(guò)量開(kāi)藥的行為，同時(shí)針對(duì)在患者使用醫(yī)保權(quán)益方面，也會(huì)在開(kāi)具處方單的時(shí)候區(qū)別對(duì)待。濫用醫(yī)保、濫用職權(quán)成為傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管工作中遇到的一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。

2 醫(yī)保管理智能平臺(tái)的主要組成部分

面對(duì)監(jiān)管信息量巨大以及違規(guī)行為多發(fā)的問(wèn)題，現(xiàn)代信息化技術(shù)和智能監(jiān)管技術(shù)具備很好的技術(shù)適配度，無(wú)錫市醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)通過(guò)搭建醫(yī)保智能管理平臺(tái)的方式來(lái)進(jìn)行智能化監(jiān)管，該平臺(tái)的主要組成部分包括以下幾點(diǎn)。

2.1 進(jìn)銷存管理系統(tǒng)

在醫(yī)保消費(fèi)的主要場(chǎng)所——定點(diǎn)藥店當(dāng)中，建立統(tǒng)一化的進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，要求每一個(gè)納入醫(yī)保消費(fèi)點(diǎn)的藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都必須通過(guò)該系統(tǒng)進(jìn)行日常的經(jīng)營(yíng)。[1]通過(guò)該系統(tǒng)，藥店的每一筆進(jìn)貨、銷售以及藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)都會(huì)被上傳等待隨時(shí)被調(diào)取稽核。通過(guò)該系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存和分類功能，能夠讓每一款納入醫(yī)保體系的藥品在某個(gè)藥店的醫(yī)保消費(fèi)當(dāng)中有完整的進(jìn)銷鏈，能夠針對(duì)某定點(diǎn)藥店某單個(gè)藥品密集醫(yī)保消費(fèi)或者高頻消費(fèi)的情況，再具體了解實(shí)際情況是否存在過(guò)量超量開(kāi)藥的情況。如此可以非常有效地打擊藥店胡亂刷醫(yī)保卡、銷售非醫(yī)保報(bào)銷產(chǎn)品以及藥品回流的行為。

2.2 24小時(shí)全程監(jiān)控系統(tǒng)

無(wú)錫市在安裝統(tǒng)一的醫(yī)保進(jìn)銷存管理系統(tǒng)的同時(shí)，也簽訂了關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，利用24小時(shí)不間斷的高清攝像頭對(duì)這些區(qū)域進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)督的重點(diǎn)是現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)保消費(fèi)和結(jié)算的情況。有利于醫(yī)保管理人員能夠隨時(shí)保持對(duì)這些地區(qū)醫(yī)保違規(guī)情況的監(jiān)控，同時(shí)在出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題的時(shí)候也有利于調(diào)查取證。同時(shí)，借助大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能監(jiān)管可以加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)品、輔助產(chǎn)品、高價(jià)藥品使用情況的跟蹤監(jiān)控。

2.3 智能監(jiān)控系統(tǒng)

針對(duì)醫(yī)保監(jiān)控過(guò)量開(kāi)藥和不合理醫(yī)療行為的情況，更加先進(jìn)的智能監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)被應(yīng)用到的醫(yī)保監(jiān)控平臺(tái)上。具體的表現(xiàn)為，首先在智能系統(tǒng)當(dāng)中導(dǎo)入當(dāng)代的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，形成醫(yī)療行為和多種病癥醫(yī)療處方的大數(shù)據(jù)庫(kù)。然后通過(guò)設(shè)定合適的閾值的方式來(lái)直接審查每一條進(jìn)入系統(tǒng)的報(bào)銷條目，這樣的方式直接取代了人工，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)對(duì)幾乎所有的醫(yī)療報(bào)銷條目進(jìn)行合規(guī)性檢測(cè)。[2]

該系統(tǒng)針對(duì)違規(guī)醫(yī)療的情況有非常強(qiáng)的把控效果，比如2018年7月無(wú)錫市某醫(yī)院某患者在診斷的時(shí)候確診的是急性咽喉炎，但是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條目卻顯示做了胃鏡檢查，首先該檢查對(duì)急性咽喉炎病癥沒(méi)有醫(yī)學(xué)診斷聯(lián)系，其次該檢查甚至?xí)又卦摬∏?。通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)檢查出來(lái)的這一不正常行為，有理由懷疑該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該次診斷行為有違規(guī)或者醫(yī)療方式不合理的情況。無(wú)錫市為多名醫(yī)保醫(yī)師配了醫(yī)保編碼，只要醫(yī)師違反了規(guī)定的用藥規(guī)則，就會(huì)被智能審核系統(tǒng)檢測(cè)到，并將責(zé)任落實(shí)到人。同時(shí)，無(wú)錫市還為醫(yī)保參保人員建立了醫(yī)保檔案，醫(yī)保局可以通過(guò)個(gè)人醫(yī)保檔案對(duì)參保人員購(gòu)藥、就診情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，把監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)延伸到所有定點(diǎn)零售藥店，避免出現(xiàn)欺詐行為。

3 醫(yī)療智能監(jiān)管系統(tǒng)“大數(shù)據(jù)化”的對(duì)策

江蘇省無(wú)錫市早在2014年就開(kāi)啟了醫(yī)保監(jiān)管的“大數(shù)據(jù)”時(shí)代和“智能化”時(shí)代，對(duì)各醫(yī)保醫(yī)生、病區(qū)端實(shí)現(xiàn)了智能監(jiān)管。具體說(shuō)來(lái)，江蘇省無(wú)錫市醫(yī)保中心成立以來(lái)，圍繞如何提升醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系和如何實(shí)現(xiàn)治理能力現(xiàn)代化為工作理念，建立了如下工作思路：把智能監(jiān)控作為工作開(kāi)展手段，深入挖掘數(shù)據(jù)，注重成果落地。無(wú)錫市市醫(yī)保智能監(jiān)控體系可以簡(jiǎn)單概括為“1248”，具體說(shuō)來(lái)：①醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心。②監(jiān)控規(guī)則，基于宏觀、微觀兩個(gè)維度制定各項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則。③監(jiān)控對(duì)象，在線監(jiān)控包括兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人。④基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括藥品、耗材、診療項(xiàng)目、疾病代碼、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用信息機(jī)構(gòu)等。

無(wú)錫市的智能監(jiān)控系統(tǒng)在初期的應(yīng)用方面展現(xiàn)出不錯(cuò)的效果，而眾所周知該系統(tǒng)生效很大程度上是基于對(duì)多種數(shù)據(jù)的收集、記錄和分析，那么隨著醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大和數(shù)據(jù)量的提升，以及醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容的擴(kuò)大和程度的加深，醫(yī)療智能監(jiān)管系統(tǒng)升級(jí)的重點(diǎn)就在于實(shí)現(xiàn)“大數(shù)據(jù)化”的相關(guān)對(duì)策了。對(duì)此，無(wú)錫市的做法非常值得參考。

3.1 多方合作整合數(shù)據(jù)庫(kù)

無(wú)錫市通過(guò)醫(yī)保中心的核心信息平臺(tái)，整合了涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的多種數(shù)據(jù)，其中包括且不限于參保人士的個(gè)人信息、醫(yī)保刷卡消費(fèi)信息、疾病診斷和用藥信息、醫(yī)療檢查、就診時(shí)間次數(shù)等，這些數(shù)據(jù)的整體吸納并進(jìn)行分類管理，形成了醫(yī)保監(jiān)管中心的一個(gè)大數(shù)據(jù)庫(kù)。無(wú)論是醫(yī)保監(jiān)管部門還是相關(guān)管理機(jī)構(gòu)，都能夠根據(jù)自己的需求和權(quán)限隨時(shí)調(diào)取所需的數(shù)據(jù)信息。[3]

比如定點(diǎn)藥店的檢查機(jī)構(gòu)，可以實(shí)時(shí)調(diào)取某藥店的參保者就醫(yī)和購(gòu)買藥品的數(shù)據(jù)，進(jìn)而評(píng)估其是否有過(guò)量開(kāi)藥、超量售藥等情況。甚至能夠細(xì)查到藥品未納入醫(yī)保結(jié)算、診斷和藥品不對(duì)應(yīng)以及用戶信息性別不符等情況。

值得學(xué)習(xí)的是，根據(jù)無(wú)錫市的下一步計(jì)劃，基于大數(shù)據(jù)系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保數(shù)據(jù)生態(tài)是后續(xù)的重要工作。具體吸納和規(guī)劃的數(shù)據(jù)對(duì)象包括醫(yī)保參保人員的個(gè)人健康數(shù)據(jù)、病歷數(shù)據(jù)等。

3.2 數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)調(diào)取和預(yù)警機(jī)制

在無(wú)錫市之前的大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)當(dāng)中，雖然能夠做到對(duì)可疑和非正常數(shù)據(jù)的排查，但是基于技術(shù)的不成熟以及數(shù)據(jù)庫(kù)的不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)準(zhǔn)確度不高的問(wèn)題。針對(duì)這種情況，該系統(tǒng)下一步的研究重點(diǎn)就是，針對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)以及智能監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析規(guī)則進(jìn)行細(xì)化，將監(jiān)督的非正常數(shù)據(jù)閾值細(xì)化到每一個(gè)藥品、每一種疾病乃至每一個(gè)年齡段就診者。同時(shí)這些監(jiān)控機(jī)制需要互通配合，基于現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)診斷中存在的整體科學(xué)體系和藥品互斥、聯(lián)系體系，建立分散獨(dú)立又互有聯(lián)系的數(shù)據(jù)排查體系，從而避免了傳統(tǒng)單一的數(shù)據(jù)對(duì)比和分析的設(shè)定。特別是在未來(lái)，針對(duì)大數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期監(jiān)控，有利于建立一個(gè)關(guān)于單人、單機(jī)構(gòu)以及區(qū)域性的某病癥、某藥品的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)，讓數(shù)據(jù)信息監(jiān)控的類型更豐富，涉及面更完善。系統(tǒng)在對(duì)無(wú)錫市某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為智能監(jiān)控時(shí)，對(duì)參保人員每筆醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并通過(guò)規(guī)則進(jìn)行預(yù)警。

3.3 建立違規(guī)行為預(yù)警體系和長(zhǎng)期監(jiān)管機(jī)制

此體系為無(wú)錫市乃至全國(guó)各地醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

一方面，其通過(guò)建立和聯(lián)合多種監(jiān)督平臺(tái)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期性的監(jiān)督，特別是對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的“網(wǎng)警”督查機(jī)制，可以實(shí)現(xiàn)人工和大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接和智能交互，在系統(tǒng)自動(dòng)審查識(shí)別違規(guī)行為的同時(shí)，利用人工行為進(jìn)行警示、干預(yù)甚至處罰，具備更好的管理效果和效益。[4]

另一方面，利用醫(yī)保管理智能大數(shù)據(jù)平臺(tái)所建立的生態(tài)機(jī)制，能夠在預(yù)防違規(guī)行為方面產(chǎn)生一定的功效。比如通過(guò)更加高精度的智能數(shù)據(jù)分析體系和電子監(jiān)控系統(tǒng)結(jié)合，在醫(yī)療人員或機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī)行為之前或之中，及時(shí)發(fā)出預(yù)警，讓違規(guī)行為造成損失之前就被中止。從長(zhǎng)期來(lái)看，通過(guò)智能數(shù)據(jù)的分析，監(jiān)控一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一個(gè)醫(yī)療人員的經(jīng)營(yíng)行醫(yī)生涯，形成生涯數(shù)據(jù)，以時(shí)間線來(lái)智能分析相關(guān)數(shù)據(jù)的合理化發(fā)展曲線，出現(xiàn)異常的時(shí)候分析其原因或者進(jìn)行預(yù)警通知。這些都是我國(guó)整體的醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的智能化和大數(shù)據(jù)化產(chǎn)業(yè)當(dāng)中，通過(guò)努力初見(jiàn)成效，并且有良好發(fā)展?jié)摿Φ拇筅厔?shì)。

4 結(jié) 論

醫(yī)保的合規(guī)性管理關(guān)乎每一個(gè)醫(yī)保參保人員的合法權(quán)益，同時(shí)也是支持我國(guó)醫(yī)保事業(yè)真正做到惠及于民的關(guān)鍵。而在多個(gè)產(chǎn)業(yè)信息化、大數(shù)據(jù)化以及智能化的大環(huán)境下，這些新興技術(shù)與醫(yī)保管理相結(jié)合是大勢(shì)所趨。通過(guò)文章提到的無(wú)錫市的醫(yī)保監(jiān)管工作的處理措施以及智能監(jiān)控系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，可以了解到基于大數(shù)據(jù)而開(kāi)發(fā)運(yùn)營(yíng)的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)有很好的應(yīng)用效果，并且隨著大數(shù)據(jù)體系的不斷擴(kuò)大深化和完善，這種系統(tǒng)將成為我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管工作的得力助手。

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[作者簡(jiǎn)介]任佳（1981—），女，漢族，江蘇無(wú)錫人，醫(yī)院醫(yī)保工作負(fù)責(zé)人，中級(jí)，本科學(xué)士學(xué)位，研究方向：財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)。