馬晶 徐芬 萬浪 謝旭菲 吳東卿

學(xué)齡前兒童的聽力下降，尤其是單耳聽力下降或輕中度聽力下降很難被家長察覺，癥狀明顯時(shí)才會(huì)被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)聽力損失的病程無法確定，在一定程度上影響干預(yù)和治療。很多通過了新生兒聽力篩查的小兒仍然存在聽力下降或遲發(fā)性聽力損失的可能，研究結(jié)果顯示，患有輕到中度聽力損失，但又尚未達(dá)到重度聾的兒童，是語言發(fā)育障礙的高危人群[1]。因此應(yīng)加強(qiáng)學(xué)齡前兒童的聽力隨訪，對(duì)于早期診斷和干預(yù)很有必要。本研究旨在探討學(xué)齡前兒童聽力損失的原因、聽力干預(yù)方法及效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為經(jīng)聽力篩查[2]確診的聽力障礙兒童72例(96耳)，年齡2～6歲，平均4.32±0.19歲，男38例，女34例；其中分泌性中耳炎47例67耳(左耳16例，右耳11例，雙耳20例)，感音神經(jīng)性聾22例26耳(左耳8例，右耳10例，雙耳4例)，單側(cè)外耳道閉鎖3例(左耳1例，右耳2例)。根據(jù) WHO(1997)聽力損失程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，輕度聽力損失26～40 dB HL，中度聽力損失41～60 dB HL，重度聽力損失61～80 dB HL極重度聽力損失≥81 dB HL，72例對(duì)象不同耳別的聽力損失程度見表1。本研究項(xiàng)目經(jīng)黃石市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，所有參與本項(xiàng)目的兒童家屬簽署知情同意書。

表1 72例聽障兒童不同耳別聽力損失程度例數(shù)分布(例)

1.2干預(yù)方法

1.2.1分泌性中耳炎患兒檢查和干預(yù)方法 47例(67耳)分泌性中耳炎患兒行纖維鼻咽喉鏡檢查、過敏原特異性血清IgE檢測，定期復(fù)查聽力恢復(fù)狀況。

腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)腺樣體占據(jù)鼻咽部體積的大小程度分度[3]:0度，無腺樣體組織；1度為1%～25%；2度為26%～50%；3度為51%～75%；4度為76%～100%，3～4度提示腺樣體肥大。

過敏原特異性血清IgE≥2級(jí)為過敏原檢測陽性。

手術(shù)方法：腺樣體肥大合并有慢性扁桃體炎或扁桃體肥大的患兒，于全身麻醉下行扁桃體及腺樣體切除術(shù)；鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型者經(jīng)耳內(nèi)鏡下行鼓膜穿刺，有積液或積液粘稠者行鼓膜置管；穿刺無積液者予地塞米松磷酸鈉注射液鼓室內(nèi)注射；非手術(shù)治療：鼻腔生理海水沖洗、口服黏液促排劑、玻式球咽鼓管吹張。47例(67耳)分泌性中耳炎中26例(40耳)患者手術(shù)治療，21例(27耳)非手術(shù)治療；手術(shù)治療患者均行鼓膜置管，術(shù)后3～6月取出鼓膜通氣管，其中22例(34耳)行鼓膜置管，2例(4耳)行鼓膜置管+腺樣體切除，2例(2耳)行鼓膜置管+腺樣體切除+皮下特異性免疫治療。

分泌性中耳炎療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：無耳閉，鼓室導(dǎo)抗圖為A型，聽力恢復(fù)正常；②有效:臨床癥狀減輕，純音聽力提高10 dB以上，鼓膜稍內(nèi)陷，鼓室導(dǎo)抗圖為C型；③無效：仍時(shí)有耳閉，聽力改善不明顯，鼓室導(dǎo)抗圖與治療前相比無變化。

1.2.2感音神經(jīng)性聾患兒評(píng)估和干預(yù)方法 根據(jù)患兒耳聾程度及意愿選擇配戴助聽器、人工耳蝸植入或觀察隨訪。22例(26耳)感音神經(jīng)性聾患兒中，2例伴有雙側(cè)大前庭水管綜合征，這2例(4耳)患者選擇雙耳佩戴助聽器，而后因進(jìn)行性聽力下降達(dá)極重度聾、使用助聽器效果較差而選擇人工耳蝸植入；另有12例(14耳)患兒佩戴了助聽器，其余8例單耳(8耳)感音神經(jīng)性聾患兒和3例單側(cè)外耳道閉鎖患兒干不干預(yù)暫時(shí)觀察。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1分泌性中耳炎患兒檢查結(jié)果 47例(67耳)分泌性中耳炎患兒中過敏性鼻炎6例(10耳)，腺樣體肥大10例(18耳)，合并過敏性鼻炎和腺樣體肥大5例(7耳)，無合并癥26例(32耳)?？梢姺置谛灾卸字校殡S過敏性鼻炎和/或腺樣體肥大的發(fā)病率高達(dá)44.68%(21/47)。

2.2分泌性中耳炎患兒干預(yù)結(jié)果 47例分泌性中耳炎患兒經(jīng)手術(shù)或非手術(shù)治療后6個(gè)月療效見表2，可見有效率為76.60%(36/47)。

2.314例感音神經(jīng)性聾患兒干預(yù)效果 14例18耳配戴助聽器或人工耳蝸植入兒童術(shù)前聽覺言語能力評(píng)估得分平均為40.71%±7.24%,康復(fù)6、12月后分別為69.09%±3.19%、74.07%±4.25%，可見，隨著康復(fù)時(shí)間的延長，14例患兒的聽覺能力逐漸提高，不同時(shí)間點(diǎn)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

72例學(xué)齡前聽力損失兒童中給予干預(yù)的61例患兒干預(yù)后總有效率為81.97%(50/61)。

表2 47例分泌性中耳炎患兒治療后6個(gè)月療效(例)

3 討論

分泌性中耳炎是造成兒童聽力下降的常見病因，兒童分泌性中耳炎的發(fā)病率約為7%～13%[5]。學(xué)齡前兒童是分泌性中耳炎的高發(fā)人群，可導(dǎo)致言語發(fā)育障礙，影響交流和閱讀寫作能力。因此，找到有效可行的分泌性中耳炎的防治方法，減少分泌性中耳炎對(duì)學(xué)齡前兒童言語發(fā)育水平及交流能力的不利影響有重要意義?；趯?duì)黃石市2 025例學(xué)齡前兒童聽力篩查[2]的結(jié)果分析，本研究72例學(xué)齡前聽力損失患兒中，確診47例分泌性中耳炎患兒，占65.28%(47/72)，其中，21例患兒合并有過敏性鼻炎、腺樣體肥大等，占44.68%(21/47)。腺樣體肥大與分泌性中耳炎密切相關(guān)，肥大的腺樣體堵塞后鼻孔，壓迫咽鼓管咽口，是造成分泌性中耳炎的病因之一；而近年來的研究表明分泌性中耳炎與變態(tài)反應(yīng)之間存在流行病學(xué)和病理生理學(xué)聯(lián)系[6]，可見變應(yīng)性鼻炎為兒童分泌性中耳炎的主要危險(xiǎn)因素[7]。

2016年美國分泌性中耳炎臨床指南推薦鼓膜置管術(shù)為分泌性中耳炎的首選手術(shù)方案[5],鼓膜置管能快速減輕中耳積液及改善中耳黏膜水腫，是治療分泌性中耳炎有效的方法。因此，本研究根據(jù)患兒病情選擇腺樣體切除、鼓膜置管等手術(shù)治療方法，對(duì)于不接受手術(shù)的患兒給予鼻腔生理海水沖洗、黏液促排劑及咽鼓管吹張等非手術(shù)治療，結(jié)果顯示，治療后36例患兒(76.60%，36/47)的聽力和中耳功能有不同程度的改善；其中13例患兒恢復(fù)正常，23例患兒有不同程度好轉(zhuǎn)，11例(15耳)沒有明顯改善，這11例(15耳)患兒中，6例(8耳)伴過敏性鼻炎，3例(5耳)患兒同時(shí)伴過敏性鼻炎和腺樣體肥大，該9例(13耳)患者家屬因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素沒有選擇手術(shù)治療，僅僅通過鼻腔沖洗來保守治療，故療效差；另有2例(2耳)患兒伴腺樣體肥大，僅接受鼓膜置管術(shù)，可能鼻咽部壓迫因素未解除，中耳負(fù)壓調(diào)節(jié)恢復(fù)不暢，故術(shù)后效果不佳。

助聽器和人工耳蝸植入可以提高重度及極重度聽障兒童的言語感知能力。目前臨床常用的評(píng)估聽障兒童言語感知與交流能力的方法有助聽聽閾測試、言語識(shí)別測試，聽覺能力分級(jí)問卷(CAP)、言語可懂度分級(jí)問卷(SIR)等[8]。本研究選擇中國聾兒康復(fù)研究中心孫喜斌等[4]研發(fā)的詞表評(píng)估患兒的聽覺言語水平，結(jié)果顯示14例18耳配戴助聽器或人工耳蝸植入的感音神經(jīng)性聾患兒康復(fù)6、12個(gè)月后聽覺言語能力較康復(fù)初期明顯改善?？梢?，學(xué)齡前重度或極重度感音神經(jīng)性聾兒童應(yīng)及時(shí)佩戴助聽器或接受人工耳蝸植入，盡早獲得康復(fù)治療，以便獲得最佳的聽覺言語康復(fù)效果。

目前對(duì)于兒童單側(cè)耳聾的研究較少，單側(cè)耳聾患兒配戴助聽器效果不佳時(shí)，是否應(yīng)及時(shí)接受人工耳蝸植入還存在一定爭議。單側(cè)耳聾的患兒面臨的主要問題是雙耳聽覺不平衡，加大了言語識(shí)別的難度，尤其是噪聲環(huán)境中的聲源定位和識(shí)別[9]。本組對(duì)象中有8例單耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾患兒因佩戴助聽器效果不佳，故沒有佩戴助聽器或植入人工耳蝸；有研究認(rèn)為單側(cè)耳聾發(fā)生年齡越小，聽覺中樞可塑性越強(qiáng)，聽覺剝奪后導(dǎo)致患側(cè)聽覺通路退行性變及健側(cè)的適應(yīng)性增強(qiáng)也越明顯[10]。因此，單側(cè)重度以上聾患兒應(yīng)盡早植入人工耳蝸，既可以獲得雙耳聽覺，也可以改善其心理和行為等方面的問題。

本研究除3例單側(cè)外耳道閉鎖及8例單耳感音神經(jīng)性聾患兒暫時(shí)觀察外，余61例患兒經(jīng)過干預(yù)后總有效率為81.97%(50/61)，可見對(duì)于學(xué)齡前兒童聽力損失的干預(yù)是有效且必要的。本研究的不足是隨訪的時(shí)間較短，且研究對(duì)象為普通幼兒園兒童，除了大前庭水管綜合征和單耳外耳道閉鎖患兒外，嚴(yán)重的內(nèi)耳畸形或遺傳性聾患兒少見，因此今后尚需要擴(kuò)大樣本范圍才能更加全面地評(píng)估本地區(qū)學(xué)齡前兒童的聽力損失病因及干預(yù)效果。