新生兒聽(tīng)力篩查可早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力障礙患兒，對(duì)于多次聽(tīng)力篩查未通過(guò)的嬰幼兒，應(yīng)盡早進(jìn)行相關(guān)聽(tīng)力學(xué)診斷性檢查，以早期診斷及干預(yù)。高危新生兒是聽(tīng)力障礙的高發(fā)人群，多次聽(tīng)力篩查未通過(guò)的嬰幼兒，可能存在多種高危因素，故本研究對(duì)2次以上聽(tīng)力篩查未通過(guò)的嬰幼兒聽(tīng)力情況及高危因素進(jìn)行分析，為此類小兒的早期診斷、干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2014年1月～2017年9月2次以上聽(tīng)力篩查未通過(guò)在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院行聽(tīng)力學(xué)評(píng)估的嬰幼兒749例(1 195耳)為研究對(duì)象，其中，男493例，女256例；單耳未通過(guò)303例(303耳)，雙耳未通過(guò)446例(892耳)，42天～6月齡496例(832耳)，7～12月齡253例(363耳)。

1.2聽(tīng)力測(cè)試方法

1.2.1聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)測(cè)試 患兒測(cè)試前清除外耳道耵聹，自然睡眠或10%水合氯醛催眠后應(yīng)用美國(guó)智聽(tīng)誘發(fā)電位儀進(jìn)行測(cè)試，記錄電極置于前額發(fā)際, 參考電極置于同側(cè)乳突,接地電極置于眉間,刺激聲為短聲，帶通濾波2～4 kHz，疊加1 024次，刺激率19.3次/秒，極間電阻<5 kΩ。刺激聲強(qiáng)度從99 dB nHL開(kāi)始，以10 dB nHL 一級(jí)依次遞減或遞增，以引出可重復(fù)記錄的波Ⅴ的最小聲強(qiáng)級(jí)作為ABR閾值。聽(tīng)力正常標(biāo)準(zhǔn)：波V反應(yīng)閾小于或等于30 dB nHL，各波潛伏期、波間期正常，波形分化清楚，重復(fù)性良好。聽(tīng)力損失分級(jí)：輕度聽(tīng)力損失為31～50 dB nHL ，中度聽(tīng)力損失為51～70 dB nHL，重度聽(tīng)力損失為71～90 dB nHL，極重度聽(tīng)力損失大于或等于91 dB nHL[1，2]，同一患兒兩耳存在不同程度聽(tīng)力損失時(shí)，以聽(tīng)力較好一側(cè)耳計(jì)算。

1.2.2聲導(dǎo)抗測(cè)試 使用美國(guó)GSI-Tympstar2型中耳分析儀，以226 Hz、1 000 Hz探測(cè)音分別測(cè)試，起始?jí)毫?200 daPa，終止壓力為-400 daPa，壓力變化速度為200 daPa/s，方向?yàn)橛烧蜇?fù)，226 Hz鼓室聲導(dǎo)納按Jerger分型法，即A、As、Ad、C及B型，將A型為正常型，As、Ad、C及B型及其他型為異常。1 000 Hz鼓室聲導(dǎo)納分為單峰型、雙峰型、平坦型及其他型，單峰型和雙峰型為正常型，平坦型及其他型為異常型[3]。

1.2.3畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)測(cè)試 應(yīng)用丹麥Madsen公司的型號(hào)為Capella診斷型耳聲發(fā)射儀測(cè)試，采用的兩個(gè)刺激聲為純音，頻比關(guān)系f2/f1=1.22,強(qiáng)度分別為L(zhǎng)1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL，測(cè)試2f1/f2的DPAOE幅值，得出0.75～6 kHz范圍的DPOAE聽(tīng)力圖，每個(gè)頻率點(diǎn)DP的值應(yīng)大于該點(diǎn)噪聲值3 dB。

1.3聽(tīng)力損失高危因素分析 對(duì)診斷為聽(tīng)力障礙嬰幼兒填寫(xiě)福建省聽(tīng)力障礙兒童個(gè)案登記表，參照衛(wèi)生部2010年頒布的13項(xiàng)聽(tīng)力損失高危因素，統(tǒng)計(jì)不同高危因素嬰幼兒聽(tīng)力損失程度分布；其他因素指在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院超過(guò)5天及先兆流產(chǎn)；多因素指超過(guò)兩種以上高危因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1ABR檢查結(jié)果 749例(1 195耳)嬰幼兒中，ABR反應(yīng)閾正常212例(28.30%)，聽(tīng)力損失537例(71.70%)，其中單側(cè)聽(tīng)力損失170例(22.70%)，包括：輕度97例(12.95%)、中度21例(2.80%)、重度32例(4.27%)、極重度20例(2.67%);雙側(cè)聽(tīng)力損失367例(49%)，包括：輕度156例(20.83%)、中度92例(12.28%)、重度37例(4.94%)、極重度82例(10.95%)。感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失412例(76.72%，412/537),傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失125例(23.28%,125/537)；不同月齡段嬰幼兒聽(tīng)力損失程度分布見(jiàn)表1。

2.2聽(tīng)力損失高危因素分布 749例嬰幼兒中240例(32.04%，240/749)有聽(tīng)力損失高危因素，其中201例(83.75%，201/240)檢出聽(tīng)力損失，占本組所有聽(tīng)力損失患兒的37.43%(201/537)，其聽(tīng)力損失程度分布見(jiàn)表2，可見(jiàn)，高膽紅素血癥患兒聽(tīng)力損失發(fā)生率最高，多為輕中度聽(tīng)力損失，其次是存在多因素、新生兒窒息和耳聾家族史等的患兒，且重度及極重度聽(tīng)力損失患兒的高危因素以多因素為主。

2.3聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果 1 195耳中有1 158耳行聲導(dǎo)抗測(cè)試,226 Hz和1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖正常率分別為72.54%(840/1 158)、55.08%(648/1 158)。ABR反應(yīng)閾正常和不同程度聽(tīng)力損失者各型鼓室導(dǎo)抗圖耳數(shù)分布見(jiàn)表3，可見(jiàn)各組與中度聽(tīng)力損失組比較，聽(tīng)力正常組A型鼓室圖所占比例明顯高于中度聽(tīng)力損失組(P<0.01)，其他各組與中度聽(tīng)力損失組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；中度聽(tīng)力損失組中B型鼓室導(dǎo)抗圖所占比例高于其他各組(P<0.01)，As型所占比例低于其他各組(P<0.01)，各組Ad型及C型鼓室圖與中度耳聽(tīng)力損失組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖中度聽(tīng)力損失組異常比例明顯高于其他各組(P<0.01)。

表1 不同月齡組聽(tīng)力篩查未通過(guò)嬰幼兒ABR正常及不同程度聽(tīng)力損失耳數(shù)分布(耳)

表2 240例有聽(tīng)力損失高危因素患兒聽(tīng)力正常及不同程度聽(tīng)力損失例數(shù)及單耳聾例數(shù)分布(例)

表3 1 158耳中ABR反應(yīng)閾正常及不同程度聽(tīng)力損失者226 Hz各型鼓室導(dǎo)抗圖及1 000 Hz正常及異常鼓室導(dǎo)抗圖耳數(shù)分布(耳，%)

注：與中度聽(tīng)力損失比較，*P<0.05；**P<0.01

2.4DPOAE測(cè)試結(jié)果 517例(1 034耳)進(jìn)行了DPOAE檢查，886耳異常，148耳正常，其中有4例DPOAE正常，但ABR異常，診斷為聽(tīng)神經(jīng)病。

3 討論

對(duì)于多次聽(tīng)力篩查未通過(guò)的嬰幼兒應(yīng)盡早進(jìn)行全面的聽(tīng)力學(xué)評(píng)估，文獻(xiàn)報(bào)道6月齡嬰兒第一次分泌性中耳炎的發(fā)生率約為35%～85%，1歲時(shí)約為50%～96%[4]，本組嬰幼兒226 Hz和1 000 Hz探測(cè)音鼓室導(dǎo)抗圖異常率分別為27.45%、44.04%，與陸金山等[5]報(bào)道40.43%較為接近,表明這部分嬰幼兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)可能是因?yàn)榇嬖谥卸δ墚惓?。從文中結(jié)果看中度聽(tīng)力損失組兩種探測(cè)音鼓室導(dǎo)抗圖異常率均較其他組高，提示中度聽(tīng)力損失可能受中耳功能異常的影響最大；有研究顯示大部分中耳功能異常嬰兒ABR反應(yīng)閾升高，以輕中度異常為主[6]，同時(shí)也說(shuō)明中耳功能并不是影響耳聲發(fā)射檢查結(jié)果的唯一因素，特別是重度以上耳聾患兒。文中結(jié)果顯示在226 Hz探測(cè)者異常鼓室圖中As型發(fā)生率最高，這可能與嬰幼兒外耳及中耳的生理特性及聲導(dǎo)抗測(cè)試的原理有關(guān)，剛出生的嬰幼兒外耳中耳發(fā)育未完善，加之中耳腔中可能存在羊水和間葉細(xì)胞等原因，所以嬰幼兒中耳以質(zhì)量因素為主(6月齡以下)，順應(yīng)性差，勁度小，隨著年齡增長(zhǎng)，勁度優(yōu)勢(shì)逐漸突出；而低頻探測(cè)音(226 Hz)聲導(dǎo)抗測(cè)試主要反映中耳的勁度，高頻率(1 000 Hz)聲導(dǎo)抗測(cè)試主要了解中耳質(zhì)量聲導(dǎo)納[7]。另外，本組嬰幼兒中有34耳226 Hz聲導(dǎo)抗測(cè)試出現(xiàn)Ad型鼓室圖，其原因不清，應(yīng)密切隨訪其變化。

高危新生兒是聽(tīng)力障礙發(fā)生的主要群體，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒，其聽(tīng)力障礙發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常新生兒，有國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道NICU的新生兒聽(tīng)力損失的發(fā)生率高達(dá)2%～5%[8，9]。目前認(rèn)為較常見(jiàn)的易引起聽(tīng)力障礙的高危因素主要有：新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息、早產(chǎn)兒、宮內(nèi)感染等。本組嬰幼兒中有聽(tīng)力損失高危因素者占32.04%(240/749)，其中有聽(tīng)力損失的患兒為201例，占本組所有聽(tīng)力損失患兒的37.43%(201/537)；而有聽(tīng)力高危因素者中高膽紅素血癥發(fā)生率最高(15.22%)，可見(jiàn)高膽紅素血癥是導(dǎo)致聽(tīng)力篩查不通過(guò)的重要因素。高膽紅素血癥對(duì)聽(tīng)力損傷的機(jī)制主要是膽紅素沉積引起的神經(jīng)細(xì)胞誘發(fā)電位變化,導(dǎo)致腦干誘發(fā)電位中樞性聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路異常[10]，且新生兒膽紅素水平越高,異常越明顯[11]。高膽紅素血癥還可引起外周神經(jīng)系統(tǒng)例如蝸后神經(jīng)系統(tǒng)損害，導(dǎo)致聽(tīng)神經(jīng)病，本組行DPOAE檢查的517例嬰幼兒中有4例DPOAE正常，ABR嚴(yán)重異常，診斷為聽(tīng)神經(jīng)病，這4例嬰幼兒均有高膽紅素血癥病史，其中1例合并巨細(xì)胞病毒感染史，可見(jiàn)高膽紅素血癥患兒是聽(tīng)神經(jīng)病的高危人群，因此對(duì)于血清膽紅素水平過(guò)高的患兒應(yīng)行DPOAE和ABR聯(lián)合聽(tīng)力篩查。本組患兒后期隨訪發(fā)現(xiàn)，18例有高膽紅素血癥的聽(tīng)力損失患兒再次行ABR復(fù)查時(shí)7例聽(tīng)力有所好轉(zhuǎn)，說(shuō)明對(duì)有高膽紅素血癥新生兒如早期積極有效的治療，降低膽紅素水平，減輕膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性和在耳蝸的沉積，可減少聽(tīng)力損失的發(fā)生[12]。

有報(bào)道，患兒多種高危因素并存時(shí)TEOAE幅值更進(jìn)一步的下降[13]。早產(chǎn)低體重兒由于各臟器發(fā)育不成熟，特別是呼吸系統(tǒng)，容易引起窒息、缺氧，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致中樞性聽(tīng)力損傷，高膽紅素血癥、新生兒窒息、顱內(nèi)出血、病毒感染都可能引起聽(tīng)神經(jīng)損傷。本研究結(jié)果顯示，合并多種高危因素的患兒重度和極重度聽(tīng)力損失發(fā)生率較高，說(shuō)明多種聽(tīng)力損傷高危因素合并存在時(shí)可能比單一因素對(duì)聽(tīng)神經(jīng)元及耳蝸的影響更大，造成的聽(tīng)力損失更重。另外本組患兒中有耳聾家族史者發(fā)生重度聾和極重度聾的比例也較高，提示對(duì)有耳聾家族史家庭在孕前進(jìn)行耳聾基因檢測(cè)極其重要。本組患兒后期隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)，重度和極重度聽(tīng)力損失患兒有較少聽(tīng)力改善，考慮這類嬰幼兒主要為感音神經(jīng)性聾，而中耳功能對(duì)其的影響較小，因此對(duì)重度及極重度聾患兒應(yīng)盡早給予干預(yù)，以利于其聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)的發(fā)育。

綜上所述，2次以上聽(tīng)力篩查未通過(guò)的嬰幼兒應(yīng)進(jìn)行全面的聽(tīng)力學(xué)評(píng)估，中耳功能異常是引起聽(tīng)力篩查不通過(guò)的重要原因；有聽(tīng)力損失高危因素者聽(tīng)力損失發(fā)生率高，而聽(tīng)力損失高危因素中以高膽紅素血癥為主，有多種聽(tīng)力損失高危因素者聽(tīng)力損失程度多為重度和極重度，因此對(duì)有聽(tīng)力損失高危因素的嬰幼兒要積極進(jìn)行病因治療，定期隨訪監(jiān)測(cè)聽(tīng)力，并及早進(jìn)行有效的干預(yù)。