趙喜紅 王運升

1 臨床資料

患者，男，48歲，哈薩克族，牧民，以“雷電擊傷20天，雙耳流膿3天”入院。患者(全身無金屬飾品，僅皮帶扣附少量金屬)于20天前在廣闊草原騎馬放牧，突降雷電，患者被擊中，由馬背跌落。數(shù)小時后被家人發(fā)現(xiàn)時，全身多處灼傷，意識喪失；呼吸微弱，呼之無反應(yīng)。急送其至附近某醫(yī)院急診科，當(dāng)時頭顱CT示右顳頂部頭皮腫脹，帽狀腱膜下血腫，腦室系統(tǒng)正常，顱骨未見骨折。診斷為：①雷擊傷；②頭部、頸背部及右下肢多處皮膚灼傷(淺II度)。給予抗炎預(yù)防感染、皮膚換藥、干燥等治療，1天后患者恢復(fù)意識；2周后可簡單與家人交流，但反應(yīng)較遲鈍，右下肢活動輕度受限。生命體征平穩(wěn)，一般情況穩(wěn)定后出院。出院后3天，家人見患者雙耳有少量類膿性液體流出耳道口外，略黏稠，無臭味，故就診于伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院耳鼻咽喉科。追溯病史，既往聽力很好(家人陳述患者放牧?xí)r能根據(jù)羊叫聲準(zhǔn)確判斷羊群距離)，無雙耳痛及流膿史，無耳悶、耳鳴癥狀。入院體檢：可見右頂顳枕部頭皮15 cm×5 cm條索狀、雙頸部皮膚對稱類圓形皮膚灼傷痕跡，表面部分干痂脫落；背部沿脊柱從頸部至尾部見60 cm×5 cm條索狀皮膚灼傷痕跡，部分血痂脫落；右下肢內(nèi)側(cè)面亦見條索狀皮膚灼傷痕跡，色素沉著。全身創(chuàng)面基本愈合(圖1)。雙耳廓及周圍皮膚無燒灼痕跡，雙耳道底少量膿性分泌物，充血明顯，雙耳鼓膜中央型大穿孔，穿孔邊緣光滑，高度充血水腫，鼓室內(nèi)蓄膿，黏膜嚴重腫脹，右耳鼓室內(nèi)大量炎性肉芽組織(圖2)，清理時見少量黑炭粒。純音聽閾檢測示：雙耳極重度聾(圖3)；顳骨CT檢查：雙側(cè)乳突氣化型，中耳乳突透亮度低，聽骨未見破壞，內(nèi)耳形態(tài)未見明顯異常，提示：雙側(cè)中耳乳突炎(圖4)。診斷：①雙耳鼓膜外傷性穿孔(雷電擊傷)；②雙耳極重度感音神經(jīng)性聾；③雙耳急性化膿性中耳炎。

治療：給予清理耳道及中耳膿液，取分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏，雙耳滴入氧氟沙星滴耳液一日三次，保持干潔；磷霉素鈉注射液4 g一日兩次靜脈滴注；銀杏葉提取物注射劑87.5 mg一日一次靜脈滴注，長春西汀注射劑30 mg一日一次靜脈滴注；甲鈷胺注射劑500 μg一日一次靜脈注射；地塞米松注射液10 mg一日一次靜脈滴注等治療。治療2周后復(fù)查聽力無改善，雙側(cè)外耳道及鼓室內(nèi)無膿性分泌物，外耳道及殘留鼓膜無充血水腫，鼓膜穿孔大小無變化。出院后繼續(xù)口服銀杏葉片、甲鈷胺膠囊等，3個月后復(fù)查聽力仍無改善。

2 討論

雷電是在自然界中發(fā)生于大氣中的一種放電現(xiàn)象，大氣中帶電的云在放電時所發(fā)的強光和聲音，具

圖1 患者頭、背部灼傷圖示圖2 患者雙耳耳內(nèi)鏡鼓膜圖像 顯示雙耳鼓膜中央型大穿孔、鼓室粘膜腫脹,見膿性分泌物 a.左耳,b.右耳圖3 患者雙耳純音聽閾曲線

圖4 患者顳骨CT圖

有大電流、高熱量、沖擊波及強聲等特點，可對自然環(huán)境造成破壞，甚至危及生命。

人是不良導(dǎo)體，但當(dāng)雷擊電流達到一定強度時仍可貫穿機體組織，形成電流入口及出口[1]。雷電時電流以閃電方式放電，強大的電流瞬間作用于機體可直接抑制生命中樞是導(dǎo)致死亡的主要原因。電流進入人體各個部位時，不同電阻的組織一方面通過化學(xué)作用產(chǎn)生離子運動而引起肌肉收縮，另一方面是熱效應(yīng)使電能變成熱能。雷電時局部空氣受熱膨脹，升溫過程極短，閃道內(nèi)氣壓立刻加倍上升，產(chǎn)生強烈的沖擊波，造成人體組織和臟器的破裂，包括鼓膜[2]。鼓室為含氣空腔，正常鼓膜是干燥的含血管神經(jīng)極少的組織，且通過聽小骨及鼓環(huán)與周邊組織相連，電阻很高。雷電擊傷時電流轉(zhuǎn)化為熱能由內(nèi)耳穿出形成“出口”，同時強聲及聲波由外耳道至內(nèi)耳穿破鼓膜形成“入口”，耳部損傷是集聚“出口”與“入口”的二重損傷。該患者遭雷電擊傷時騎在馬背頭部，位置高，由頭部及全身皮膚表面束帶狀灼燒痕跡可判斷電流進入患者體內(nèi)方向，右側(cè)頭部頂顳區(qū)為雷擊電流入口，出口為雙側(cè)頸部、雙耳以及右下肢。雙耳近頂顳部，鼓膜電阻高，由內(nèi)耳傳出鼓膜電流極大，據(jù)患者家人訴說當(dāng)時雷聲巨大，在空曠草原上，由于患者頭部處于高位，強聲波對鼓膜造成穿通傷致雙耳鼓膜大穿孔，二次就診時，清理耳道見黑炭樣微?；煊诜置谖镏校瑸闊嶙苽麣埩粑?。該患者遭雷電擊傷后的全身多處灼傷之病情掩蓋了耳部病情，首次出院后耳內(nèi)灼熱黑炭粒及穿孔的鼓膜為中耳感染提供了條件，結(jié)合患者有雷擊傷病史，全身有電熱流貫穿傷痕跡，且既往聽力正常，無耳疾病史，結(jié)合純音聽閾、影像學(xué)檢查，可診斷為“雷電擊傷致雙耳極重度聾并鼓膜穿孔”。遺憾的是未能采集到雷電擊傷前及即刻耳內(nèi)鏡鼓膜的圖像。

雷擊時強聲及沖擊波對聽覺系統(tǒng)造成爆震性損傷，屬急性聲損傷的一種，由電流、高熱、沖擊波以及強聲同時作用于外、中、內(nèi)耳，不但對聽覺器官造成機械損傷，而且可導(dǎo)致耳蝸毛細胞凋亡和壞死。噪聲對耳蝸的機械性損傷導(dǎo)致毛細胞受損為聽力受損的主要原因[3]，耳蝸內(nèi)連接蛋白的損傷破壞[4]、耳蝸局部的氧化應(yīng)激作用的代謝性改變[5]、循環(huán)系統(tǒng)中內(nèi)皮細胞的改變及機體遺傳因素亦在其發(fā)生發(fā)展中有不可或缺的作用[6]。

對于聽覺系統(tǒng)的急性爆震性聲損臨床上無特效治療方法，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素得到肯定[7]。急性爆震性聲損傷對聽覺系統(tǒng)損害機制復(fù)雜，該患者傷后20天二次入院給予抗炎、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，激素等治療，中耳感染性病變得到控制，但聽力無改善。分析該患者的診療過程，由于雷擊傷后聽力損傷較為隱蔽，不及頭頸部及肢體皮膚傷直觀，故首次入院未能及時發(fā)現(xiàn)耳部創(chuàng)傷及聽力受損；若能早期發(fā)現(xiàn)，及時清理，保持耳道內(nèi)干潔，不僅可將熱損傷降至最低，還可避免繼發(fā)感染，為鼓膜穿孔愈合提供條件。雷擊致聽覺系統(tǒng)損傷是不可逆的，聽力障礙嚴重影響其他功能康復(fù)，因此早期挽救聽力尤為重要。查閱國內(nèi)資料雷電傷致鼓膜穿孔病例有報道[1]，但雷電傷致雙耳全聾病案極少，治療效果欠佳；聽覺系統(tǒng)雷擊傷機制復(fù)雜，早期干預(yù)、系統(tǒng)治療是否有可能挽救或提高部分殘余聽力值得探討。

雷擊傷可對人類聽覺系統(tǒng)造成永久性傷害，嚴重影響患者生活質(zhì)量，故重在預(yù)防和普及安全知識，避免遭受雷電擊傷；雷擊致耳損傷的及時系統(tǒng)治療與早期心腦肺的搶救性治療若能同時進行，早評估，早治療，有可能使耳損傷程度降至最低。