陳吉祥 肖正軍 李玉琴 謝朝暉

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院疼痛科，蘭州 730000）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 皮疹愈合后持續(xù)1 個(gè)月及以上的疼痛[1]，屬典型的神經(jīng)病理性疼痛，對所累及的神經(jīng)造成的不可修復(fù)性的損害[2]，隨著年齡增加PHN的發(fā)病率增高，60歲及以上人群中的發(fā)病率接近50%[3]，此類病人由于長期遭受疼痛的折磨，常伴隨情感、睡眠障礙，甚至有自殺傾向，嚴(yán)重影響其身心健康[4]。脈沖射頻是治療該類疼痛的主要手段，但我們在臨床中發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻治療后仍有不少療效不佳或復(fù)發(fā)病人，有研究發(fā)現(xiàn)高電壓脈沖射頻在三叉神經(jīng)痛的治療中取得了滿意的療效[5]，而 PRF 治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛時(shí)提高輸出電壓能否提高療效尚未見報(bào)道。為此，本研究將我科2017年1月至2018年6月間收治的50例帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛病人隨機(jī)分為2組，分別為高電壓脈沖組和標(biāo)準(zhǔn)脈沖組，對比觀察高電壓脈沖射頻和標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻治療帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛的近、遠(yuǎn)期臨床療效及安全性。

方 法

1.一般資料

收集 2017年1月至2018年6月于我科符合帶狀皰疹后神經(jīng)痛標(biāo)準(zhǔn)的住院病人50例。所有入組病人均通過病人本人或病人指定家屬簽署知情同意書。將符合標(biāo)準(zhǔn)的病人50例按就診順序用隨機(jī)排列表法分為高電壓脈沖組和標(biāo)準(zhǔn)脈沖組。各組25例，高電壓脈沖組：男13例，女12例；年齡41～76歲，平均61.5歲。標(biāo)準(zhǔn)脈沖組：男11例，女14 例；年齡 42～75 歲，平均 62.3 歲，兩組病人的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①帶狀皰疹后疼痛持續(xù)超過3個(gè)月以上者；②規(guī)范口服鎮(zhèn)痛藥物（如加巴噴丁或普瑞巴林、非甾體類鎮(zhèn)痛藥等）治療后疼痛控制不佳；③皰疹區(qū)域在胸、腹部胸脊神經(jīng)支配區(qū)域。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①引起胸背部神經(jīng)痛的其他疾病，如骨質(zhì)疏松、胸椎壓縮性骨折、腫瘤等；②穿刺部位感染、凝血功能異常；③同時(shí)合并嚴(yán)重心肺疾??；④精神疾病、認(rèn)知功能障礙者。

2.治療方法

兩組病人治療前均服用加巴噴丁膠囊（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 批號：國藥準(zhǔn)字H20051068） 0.3 g，每日3次，作為基礎(chǔ)治療。射頻治療操作如下：病人俯臥于手術(shù)臺上，腹部墊一薄枕，連接負(fù)極貼。在患側(cè)相應(yīng)棘突間隙旁開 2.5～3 cm 處為穿刺點(diǎn)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。各穿刺點(diǎn)局部麻醉后，用帶有深度標(biāo)記的射頻穿刺套管針（PMF-21-100-5, Baylis 公司，加拿大）垂直刺入穿刺點(diǎn)，并向橫突方向進(jìn)針，當(dāng)觸及橫突稍退針，再向內(nèi)上傾斜 25°進(jìn)針。經(jīng)C形臂引導(dǎo)調(diào)整并確定穿刺針位于目標(biāo)椎間孔內(nèi)，即相應(yīng)的脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)處，回吸無血、無氣、無腦脊液，注氣無阻力。取出針芯，插入射頻電極（PMK-21-100，Baylis 公司，加拿大），連接射頻疼痛治療儀（PMG-230，Baylis公司，加拿大）給予50 Hz、0.1～0.5 mV感覺刺激，可誘發(fā)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)異感。標(biāo)準(zhǔn)脈沖組給予標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻治療：溫度42℃、頻率2 Hz、脈寬20 ms、電壓37～41 V、時(shí)間360 s。高電壓脈沖組則采用手動(dòng)射頻模式：設(shè)置限定溫度為42℃，手動(dòng)調(diào)控輸出電壓在50～100 V范圍之間，以病人能耐受為電壓上限為宜（平均電壓82.23±2.47 V），脈寬20 ms，頻率2 Hz，治療時(shí)間同為360 s。

3.觀察指標(biāo)

（1）采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)比較2組病人在治療前及治療后3天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評分。0 分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，讓病人在最能反映自身疼痛程度的刻度處做標(biāo)記，記錄相應(yīng)的分值。

（2）采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷評價(jià)表評價(jià)2 組病人治療前及治療后3天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的睡眠質(zhì)量情況，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能七個(gè)因子，每個(gè)因子 0～3分（無困難 輕度困難 重度困難） ，總分21 分，評分越低表示病人的睡眠質(zhì)量越好。

（3）觀察2組病人治療期間的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，如氣胸、神經(jīng)損傷、頭暈等。

（4）觀察并記錄治療前及治療后不同時(shí)間（3天、1周、1月、3月、6月）兩組病人累計(jì)1周的加巴噴丁的使用量（VAS ＞ 5分時(shí)服用加巴噴丁，初始劑量100 mg，按需加量）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料均采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人治療后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分均較治療前降低(P＜ 0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與標(biāo)準(zhǔn)脈沖組相比，高電壓脈沖組在治療后3天、1周的VAS評分并無顯著差異，而在治療后1月、3月、6月的VAS評分明顯低于標(biāo)準(zhǔn)脈沖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表1）。

兩組病人治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的睡眠質(zhì)量評分較治療前顯著下降(P＜ 0.05)，但治療后3天、1周的睡眠評分兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后1月、3月、6月的睡眠評分高電壓脈沖組卻低于標(biāo)準(zhǔn)脈沖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表2） 。

高電壓脈沖組治療后3月、6月的加巴噴丁膠囊的使用劑量明顯較標(biāo)準(zhǔn)脈沖組下降（P＜ 0.05，見表3）。

標(biāo)準(zhǔn)脈沖組治療后疼痛復(fù)發(fā)者6人，復(fù)發(fā)率為24%，而高電壓脈沖組治療后復(fù)發(fā)3人，復(fù)發(fā)率為12%。兩組病人治療期間均未出現(xiàn)感染、氣胸、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

討 論

帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛是臨床常見的神經(jīng)病理性疼痛，脈沖射頻是治療該類神經(jīng)病理性疼痛的主要方法，屬神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的一種[6]，但臨床我們發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻治療后疼痛并未得到很好控制或者在短期內(nèi)容易復(fù)發(fā)，部分甚至進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)射頻熱凝或脊髓電刺激來進(jìn)一步治療。如何在不毀損神經(jīng)的前提下提高脈沖射頻的療效成為疼痛治療難點(diǎn)，能否通過改變脈沖射頻參數(shù)以提高療效呢？Teixeira 等[7]報(bào)道應(yīng)用椎間盤內(nèi)高電壓 (60 V) PRF 治療腰椎間盤源性疼痛取得了良好療效。為了探討高電壓脈沖射頻能否提高帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效我們進(jìn)行隨機(jī)對照研究。

表1 兩組治療前后各時(shí)間段VAS比較(n = 25,)

表1 兩組治療前后各時(shí)間段VAS比較(n = 25,)

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與標(biāo)準(zhǔn)脈沖組相比

術(shù)后3天 1周 1月 3月 6月標(biāo)準(zhǔn)脈沖組 7.3±1.2 2.9±0.9* 3.0±1.3* 3.7±1.5* 3.9±1.3* 4.1±2.0*高電壓脈沖組 7.5±1.1 2.5±1.2* 2.9±1.3* 2.1±1.4*# 2.5±1.0*# 2.7±1.3*#組別 術(shù)前

表2 兩組治療前后兩組的睡眠質(zhì)量評分比較(n = 25,)

表2 兩組治療前后兩組的睡眠質(zhì)量評分比較(n = 25,)

*P ＜ 0.05，與治療前相比； #P ＜ 0.05，與標(biāo)準(zhǔn)脈沖組相比

術(shù)后3天 1周 1月 3月 6月標(biāo)準(zhǔn)脈沖組 17.4±1.1 14.8±1.36* 13.7±1.41* 11.7±1.41* 12.6±2.2* 13.3±2.2*高電壓脈沖組 18.2±1.5 12.4±1.32* 11.2±1.24* 8.5±1.14*# 7.4±0.9*# 8.9±0.9*#組別 術(shù)前

表3 兩組治療后不同時(shí)間累計(jì)1周加巴噴丁膠囊服用劑量對比(mg, n = 25,)

表3 兩組治療后不同時(shí)間累計(jì)1周加巴噴丁膠囊服用劑量對比(mg, n = 25,)

*P ＜ 0.05，與標(biāo)準(zhǔn)脈沖組相比；#P ＜0.05，與標(biāo)準(zhǔn)脈沖組相比

組別 治療后1周 治療后1月 治療后3月 治療后6月標(biāo)準(zhǔn)脈沖組 920.4±203.9 900.7±208.2 1007.5±196.5 1206.5±231.4高電壓脈沖組 903.8±126.7* 880.5±182.3* 820.1±212.6# 780.6±243.7#

高電壓脈沖射頻模式下輸出電壓可升至80～100 V，高電壓可產(chǎn)生高電場效應(yīng)，因?yàn)殡妶鰪?qiáng)度等于電壓的平方除以電阻，當(dāng)電阻恒定時(shí)，電壓越大意味著電場強(qiáng)度就越大，所以本研究中高電壓組病人在不毀損神經(jīng)的前提下接受了更大電場效應(yīng)刺激，在治療后6月的VAS評分明顯低于標(biāo)準(zhǔn)脈沖組，且服用加巴噴丁的劑量亦明顯少于標(biāo)準(zhǔn)脈沖組。表明在不改變溫度的情況下提高電壓可明顯提高脈沖射頻治療帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛的療效，這一結(jié)果也印證了脈沖射頻時(shí)場強(qiáng)同治療效果呈正相關(guān)[8]，即射頻強(qiáng)電場效應(yīng)而非溫度效應(yīng)是治療神經(jīng)痛的重要機(jī)制之一。此外高電壓脈沖射頻組病人在治療后1周內(nèi)的疼痛評分、睡眠質(zhì)量評分及加巴噴丁的使用劑量方面并無顯著差異，但高電壓脈沖組在疼痛緩解率及療效維持方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻組，我們推測可能與高場強(qiáng)效應(yīng)使痛覺神經(jīng)元產(chǎn)生一些可塑性變化，或者能夠抑制中樞的敏化作用等有關(guān)。因此高電壓脈沖射頻對于無法耐受神經(jīng)毀損后的麻木及異感的病人來說是一種較為安全有效的治療方法，也避免了治療后出現(xiàn)感覺減退、異感、灼痛及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥[9,10]。

本研究中還發(fā)現(xiàn)不管是高電壓脈沖射頻還是標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻，在治療后1個(gè)月內(nèi)2組病人的療效并無顯著差異，但隨著隨訪時(shí)間的延長，如6個(gè)月后兩組病人的疼痛評分及睡眠質(zhì)量評分均較剛治療后有所恢復(fù)，即病人疼痛有不同程度的反復(fù)或加重。推測即便脈沖射頻可通過影響感覺神經(jīng) ATP (adenosine triphosphate, ATP) 的代謝以及離子通道的功能，抑制 C 纖維興奮性的傳入[11]，誘發(fā)脊髓神經(jīng)元c-fos基因的表達(dá)上調(diào)[12]以及使背根神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)水平下調(diào)和脊髓P物質(zhì)水平上調(diào)[13]等機(jī)制而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但這種神經(jīng)調(diào)控是可逆性的，隨著時(shí)間的延長，脈沖射頻所產(chǎn)生的場強(qiáng)效應(yīng)亦會(huì)隨之而衰減。

高電壓脈沖射頻組病人在術(shù)后復(fù)發(fā)率、疼痛控制、睡眠質(zhì)量及療效維持時(shí)間等方面均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻，且不產(chǎn)生神經(jīng)毀損效果，有很好臨床應(yīng)用價(jià)值。但本臨床研究仍存在樣本量較少、治療后隨訪時(shí)間較短、非多中心研究等不足，需增大樣本量、延長治療后觀察時(shí)間及觀測其他脈沖射頻參數(shù)對療效的影響等方可獲得更為確切的臨床療效依據(jù)。