毛 鵬 鄭春英 樊碧發(fā)△

（1中日友好醫(yī)院疼痛科 全國(guó)疼痛診療研究中心，北京100029；2福建省立醫(yī)院疼痛科，福州350000）

可植入鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)(implanted intrathecal drug delivery system, IDDS)已廣泛用于癌痛、非癌痛和肌痙攣的治療[1～3]。隨著病人應(yīng)用IDDS時(shí)間的延長(zhǎng)，與鞘內(nèi)給藥相關(guān)的不良反應(yīng)也日益增多[4,5]，目前鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物輸注越來越多用于控制非癌性疼痛，由于病人生存周期長(zhǎng)，故植入式鞘內(nèi)泵電池壽命問題越來越值得大家關(guān)注，然而國(guó)內(nèi)外因電池耗竭而需要更換新泵的報(bào)道很少[6]本研究在臨床上遇到1例鞘內(nèi)長(zhǎng)期輸注低劑量嗎啡，因電池耗竭更換新系統(tǒng)后出現(xiàn)嗎啡戒斷的病例，經(jīng)治療后痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.病例報(bào)告

任某，男，58歲，因“硫化氫、一氧化碳、氨氣、甲烷混合氣體中毒后全身疼痛19年”，于 2007年5月在我科植入IDDS (Medtronic 8627L-18)，術(shù)后長(zhǎng)期鞘內(nèi)嗎啡輸注治療，日用量自0.1 mg漸增至0.3 mg，后因疼痛緩解明顯又漸減至0.18 mg維持治療。2014年10月，病人IDDS電池耗竭報(bào)警，于2014年10月16日在局麻下行“IDDS置換術(shù)”，術(shù)中保留鞘內(nèi)導(dǎo)管，更換二代IDDS (Medtronic 8637-40)，嗎啡濃度及輸注參數(shù)未變（嗎啡2 mg·ml-1，0.18 mg·d-1）。2014年10月26日，病人突發(fā)疼痛加重并伴上身灼熱感、出汗、低熱(37.1～37.4℃)、下肢不自主抖動(dòng)和雙足底蟻行感，查體未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，診斷“嗎啡戒斷狀態(tài)”。經(jīng)Medtronic 8840程控儀檢測(cè)，IDDS工作正常。2014年10月27日，經(jīng)IDDS“急救孔”回抽清亮腦脊液3 ml送檢，同時(shí)注射造影劑（歐乃派克）3 ml行導(dǎo)管造影，見導(dǎo)管接口處及鞘內(nèi)段顯影清楚，未見造影劑外漏或缺如（見圖1）。造影后，設(shè)置“清空”導(dǎo)管（泵內(nèi)導(dǎo)管容積0.196 ml，泵外導(dǎo)管容積0.199 ml），時(shí)間 30 min，維持 0.18 mg·d-1持續(xù)輸注不變。2 h后，病人戒斷癥狀消失。抽取的腦脊液標(biāo)本送腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)菌培養(yǎng)。

2014年10月28日下午，病人再次出現(xiàn)嗎啡戒斷癥狀。此時(shí)獲知10月16日置換IDDS時(shí)，在配制嗎啡過程中，擬鹽酸嗎啡注射液8支（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，共計(jì)8 ml，80 mg）+滅菌注射用水32 ml = 40 ml，但不慎多抽取滅菌注射用水2 ml，灌注量仍為40 ml，考慮戒斷癥狀系嗎啡濃度偏低所致，遂重新IDDS再灌注，恢復(fù)嗎啡濃度 2 mg·ml-1并將日輸注量增至 0.2 mg·d-1，同時(shí)給予simple Bolus 0.05 mg。10日后，病人戒斷癥狀逐漸消失，先前送檢的腦脊液檢查結(jié)果回報(bào)無異常，病人順利出院。

2.討論

嗎啡戒斷的產(chǎn)生主要與阿片受體廢用性增敏有關(guān)。阿片受體長(zhǎng)期阻斷后，出現(xiàn)廢用性增敏，導(dǎo)致停藥期間阿片受體敏感性過高，出現(xiàn)戒斷癥狀甚至痛覺過敏[7,8]。阿片類藥物停藥5～6 h后即可出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)為頭痛、全身寒顫、發(fā)冷、打哈欠、流涕、抑郁、恐懼和肢體抖動(dòng)等。鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡停藥后，可出現(xiàn)低熱、疼痛加重、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)和嗅覺改變等[9,10]。IDDS出現(xiàn)嗎啡戒斷癥狀的原因包括：①導(dǎo)管相關(guān)：導(dǎo)管打折、脫落、破裂、完全或不全堵塞、移位、前端肉芽腫形成等；②泵相關(guān)：電池耗竭或泵內(nèi)組件故障致藥物輸注停止；③藥物相關(guān)：藥品質(zhì)量、再灌注藥物濃度改變等；④手術(shù)相關(guān)：泵囊積液、感染、腦脊液漏、出血等[11～13]。本例病人經(jīng)8840程控儀檢查，未見組件故障；經(jīng)導(dǎo)管造影和腦脊液檢查，未見導(dǎo)管堵塞和泄露；查體未見泵囊積液等手術(shù)因素，故考慮藥物因素可能性大。如前所述，術(shù)者在配制嗎啡時(shí)不慎多抽取了滅菌注射用水2 ml，此時(shí)IDDS初始灌注的嗎啡濃度已非原濃度2 mg·ml-1，而是1.9 mg/ml (80/42 = 1.9)，嗎啡日輸注仍維持0.18 ml·d-1不變，則嗎啡用量日減少0.01 mg，術(shù)后10天共計(jì)減少0.1 mg。對(duì)低嗎啡用量 (＜ 1 mg·d-1)病人，減少 0.1 mg（原日用量的56%）足以出現(xiàn)嗎啡戒斷癥狀。病人10月27日經(jīng)“急救孔”回抽腦脊液并造影檢查后，泵外導(dǎo)管(0.199 ml)充滿造影劑，無嗎啡，而泵內(nèi)導(dǎo)管(0.196 ml)充滿嗎啡，劑量為1.9×0.196 = 0.37 mg，故清空導(dǎo)管時(shí)以30 min時(shí)間鞘內(nèi)泵注了嗎啡0.37 mg，因此病人戒斷癥狀消失?？紤]到病人日常嗎啡日用量只有0.18 mg，鞘內(nèi)驟然泵入嗎啡0.37 mg存在較大安全隱患。該例病人給我們的警示是：①對(duì)低嗎啡用量(＜ 1 mg·d-1)病人，泵內(nèi)嗎啡濃度一定要準(zhǔn)確，過高則超出病人日需要量，可能導(dǎo)致嗜睡、呼吸抑制等嚴(yán)重后果；過低，則可能嗎啡劑量不足而引發(fā)戒斷癥狀；②在進(jìn)行導(dǎo)管操作（造影、抽取腦脊液等）后或泵內(nèi)藥物濃度改變，要注意泵內(nèi)導(dǎo)管和泵外導(dǎo)管內(nèi)容物的不同，注意精準(zhǔn)橋接；③低劑量長(zhǎng)期鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡者，從嗎啡用量減少至出現(xiàn)戒斷癥狀，可能耗時(shí)較長(zhǎng)，再灌注后建議至少隨訪2周。

圖1 IDDS導(dǎo)管造影