潘俊杰 陳鈺琳△ 王 兵 陳凌強(qiáng) 楊革軍 陸 順 范順云 何 穎

（1臨滄市人民醫(yī)院脊柱骨病腫瘤科，臨滄 677000；2昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 骨科研究所，昆明 650032）

腰椎間盤(pán)突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)是引起腰腿痛的主要原因，是臨床常見(jiàn)疾病[1]，發(fā)病率較高，其治療也備受關(guān)注，規(guī)范化保守治療效果不佳需考慮手術(shù)治療，而臨床上的手術(shù)方式主要有開(kāi)放和微創(chuàng)兩種，傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗腰椎間盤(pán)切除術(shù)是經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在臨床上廣泛應(yīng)用[2]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，立足傳統(tǒng)手術(shù)并借助先進(jìn)的操作工具（如內(nèi)鏡、顯微鏡、通道或數(shù)字導(dǎo)航設(shè)備等）開(kāi)展的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)，能實(shí)現(xiàn)切口微小化和靶點(diǎn)精準(zhǔn)化，但微創(chuàng)技術(shù)本身并非顛覆性的創(chuàng)新，而是對(duì)原有傳統(tǒng)技術(shù)的完善。無(wú)論是微創(chuàng)技術(shù)還是傳統(tǒng)技術(shù)都沒(méi)有脫離外科治療的框架和基本形式，今天的微創(chuàng)技術(shù)有可能在將來(lái)被更“微創(chuàng)”的技術(shù)或其他技術(shù)所覆蓋，而成為“傳統(tǒng)”技術(shù)。近年來(lái)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù) (Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD) 則作為微創(chuàng)技術(shù)的領(lǐng)軍技術(shù)廣泛運(yùn)用于臨床，該技術(shù)在局部麻醉下通過(guò)內(nèi)鏡直達(dá)病灶，摘除病變椎間盤(pán)[3]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速、安全性高等優(yōu)勢(shì)，但也存在術(shù)后短暫性感覺(jué)減退、髂棘過(guò)高影響L5-S1節(jié)段通道建立以及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭等不足[4,5]，本研究檢索兩種術(shù)式治療LDH的相關(guān)研究結(jié)果（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和高質(zhì)量病例對(duì)照研究），采用Meta分析軟件進(jìn)行亞組分析相關(guān)指標(biāo)，對(duì)兩種不同術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)與不足，分析不同質(zhì)量研究結(jié)果的可靠性，為臨床醫(yī)師術(shù)式選擇及臨床研究提供一定的參考價(jià)值，并為L(zhǎng)DH患者選擇獲益更大的治療方案提供思路和臨床參考價(jià)值。

方 法

1.一般資料

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，高質(zhì)量病例對(duì)照研究(Case Control)，準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(QRCT)，有完整數(shù)據(jù)資料，出版語(yǔ)言?xún)H限于英文，盲法未做精準(zhǔn)要求。

根據(jù)預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：性別和年齡無(wú)限制，既往無(wú)相關(guān)脊柱手術(shù)史，根據(jù)體格和影像學(xué)檢查（腰椎X線(xiàn)、CT、MRI）診斷為單節(jié)段椎間盤(pán)突出，經(jīng)規(guī)范保守治療3月以上效果欠佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查提示腰椎不穩(wěn)、馬尾綜合征、腫瘤、滑脫、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、退行性椎管狹窄、感染、腫瘤及椎管廣泛狹窄；②涉及多個(gè)解剖層面的多節(jié)段突出③再手術(shù)史和椎間盤(pán)再發(fā)突出。

2.干預(yù)措施

PELD組采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，OD組采用傳統(tǒng)開(kāi)放椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)治療。

3.觀(guān)察指標(biāo)

包括以下10個(gè)指標(biāo)：年齡、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、術(shù)后療效評(píng)分（VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分）、術(shù)后優(yōu)良率 （改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、影像學(xué)改變情況等。

4.檢索策略

時(shí)間范圍設(shè)定為建庫(kù)至2017年12月。在PubMed, EMBASE, Web of Science, China Biomedical Literature Database, Cochrane LibraryCochraneMedline, OVID等多個(gè)外文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助檢索，此外還檢索了Spine, European Spine Journal等幾個(gè)核心脊柱外科雜志及期刊，如涉及未出版的文獻(xiàn)還采取聯(lián)系作者的方式。檢索中采用的檢索策略為主題詞與自由詞結(jié)合的方式，主題詞主要為：lumbar disc herniation,lumbar intervertebral disc protrusio, nlumbar disc prolapse, lumbar disc rupture等。涉及的自由詞主要有以下幾種：Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,percutaneous endoscopic discectomy,YESS,TESSYS, minimally invasive transforaminal Discectomy MID,micro discectomyMD,endoscopic discectomy, fenestration discectomylaminectomyPELD, PTED, open discectomy,traditional open surgery, traditional discectomy等。

5.文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究人員需要閱讀完整的文章，并獨(dú)立評(píng)估這些試驗(yàn)的質(zhì)量。質(zhì)量評(píng)價(jià)借助 Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具和NOS量表獨(dú)立完成。質(zhì)量評(píng)級(jí)是根據(jù)Cochrane協(xié)作指南：①隨機(jī)序列生成（選擇偏倚）；②分配隱藏（選擇偏倚）；③成果評(píng)估（檢測(cè)偏倚）盲法；④不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)（摩擦偏倚）；⑤選擇性報(bào)告（報(bào)告偏倚）；⑥其他偏倚。此外還通過(guò)NOS量表的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)判，本研究中所涉及的差異都是通過(guò)協(xié)商一致來(lái)解決的。

6.資料提取

數(shù)據(jù)由兩位作者提取，然后收集核對(duì)，并將相關(guān)數(shù)據(jù)和資料制作成電子表格，包括:①納入文獻(xiàn)的基本情況；②觀(guān)察指標(biāo)：年齡、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、術(shù)后療效評(píng)分（VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分） 及術(shù)后優(yōu)良率 （改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影像學(xué)改變情況等。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)納入研究應(yīng)用 RevMan 5.3.5 軟件進(jìn)行分析。當(dāng)觀(guān)察指標(biāo)屬于計(jì)數(shù)資料（分類(lèi)變量）時(shí)，采用計(jì)算比值比（OR值）的方式；如為計(jì)量資料（數(shù)值變量）并且同一評(píng)價(jià)指標(biāo)的單位相同時(shí)，則采用計(jì)算均數(shù)差（MD值）的方式，否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差替代的方式以消除不同單位的影響，均采用95%可信區(qū)間(CI)來(lái)表示各指標(biāo)的效應(yīng)量。納入研究間存在的異質(zhì)性，采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（P＜ 0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），并根據(jù)I2大小來(lái)判斷異質(zhì)性，若P≥0.1，I2≤50%，則采用 Fixed 固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；否則認(rèn)為其異質(zhì)性較大，應(yīng)對(duì)其異質(zhì)性來(lái)源情況進(jìn)一步分析，若異質(zhì)性為統(tǒng)計(jì)學(xué)性質(zhì)而非臨床性的情況下，可采用Random 隨機(jī)效應(yīng)模型分析，若各研究間異質(zhì)性過(guò)大，則采用描述性分析。

結(jié) 果

1.檢索及納入文獻(xiàn)情況

按照制定的檢索策略所有方式共搜索到904篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)層級(jí)篩選，最終納入16篇研究，其中有14篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，2篇為高質(zhì)量病例對(duì)照研究(Case Control)，共1333例對(duì)象，其中PELD組668例，傳統(tǒng)椎板間開(kāi)窗組（OD組）665例，納入研究的一般情況（見(jiàn)表1），質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果及偏倚分析如下（見(jiàn)圖1），NOS量表(the newcastle-ottawa scale)評(píng)估評(píng)分均高于8分。

2.Meta分析結(jié)果

（1）平均年齡：9篇[8,11～15,17,19,20]文獻(xiàn)涉及平均年齡，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (P= 0.62,I2= 0%)，選用固定效應(yīng)模型(Fixed)進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果顯示PELD 組與OD組在平均年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -0.36，95%CI (-1.69, 0.97),Z= 0.53,P= 0.59]。

（2）切口長(zhǎng)度： 6篇[9,11,16,19～21]文獻(xiàn)涉及切口情況，其中RCT 4篇，Case control 2篇，亞組分析結(jié)果顯示兩類(lèi)文獻(xiàn)之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2= 0.0%)；但各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (P＜ 0.00001,I2= 99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)(Random)模型分析，結(jié)果證實(shí)PELD組的手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯小于OD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = - 3.01, 95% CI (- 4.23,- 1.80),Z= 4.86，P＜ 0.00001］。

（3）手術(shù)時(shí)間：11 篇[9～13,15,17～21]文獻(xiàn)涉及手術(shù)時(shí)間，其中RCT9篇，Case control 2篇，亞組分析結(jié)果顯示兩類(lèi)文獻(xiàn)之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2= 0.0%)；但各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (P＜ 0.00001,I2= 93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)(Random)模型分析，結(jié)果顯示PELD 組與OD組在手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = 6.29,95% CI (-3.45, 16.03),Z= 1.27,P= 0.21]。

（4）術(shù)中出血量：10篇[6,9,11,12,15～18,20,21]文獻(xiàn)涉及術(shù)中出血情況，其中RCT 8篇，Case control 2篇，亞組分析結(jié)果顯示兩類(lèi)文獻(xiàn)之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2= 0.0%)；但各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (P＜ 0.00001,I2= 99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)(Random)模型分析，結(jié)果顯示PELD組的術(shù)中出血量明顯少于OD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = - 67.06, 95% CI (-93.17,-40.94),Z= 5.03,P＜ 0.00001]。

（5）平均住院時(shí)間：11篇[9,10,12～16,18～21]文獻(xiàn)涉及住院時(shí)間，其中RCT 9篇，Case control 2篇，亞組分析結(jié)果顯示兩類(lèi)文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性(P=0.009,I2= 85.2%)，分析異質(zhì)性來(lái)源于病例對(duì)照試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的嚴(yán)謹(jǐn)性；各研究間也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (P＜ 0.00001,I2= 99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)(Random)模型分析，結(jié)果顯示PELD 組的平均住院日明顯少于OD組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -3.44,95% CI (-4.99, -1.89),Z= 4.35，P＜ 0.0001]。

（6）術(shù)后 VAS評(píng)分：10篇[6,9,11,12,14,16,17,19～21]文獻(xiàn)涉及術(shù)后VAS評(píng)分，其中RCT 8篇，Case control 2篇，亞組分析結(jié)果顯示兩類(lèi)文獻(xiàn)之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2= 9.4%)；但各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (P＜ 0.00001,I2= 78%)，采用隨機(jī)效應(yīng)(Random)模型分析，結(jié)果顯示PELD 組與OD組在術(shù)后VAS評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = - 0.26, 95% CI (-0.53, 0.00),Z= 1.95,P= 0.05]，兩種術(shù)式療效相當(dāng)。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

圖1 納入研究的 Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估結(jié)果圖(Risk of bias graph)

（7）術(shù)后SF-36評(píng)分：3篇[8,12,14]文獻(xiàn)涉及術(shù)后SF-36評(píng)分，均為RCT，選用固定效應(yīng)模型(Fixed)分析，結(jié)果顯示 PELD 組與傳統(tǒng)開(kāi)放開(kāi)窗組（OD組）在術(shù)后SF-36評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD =-0.79, 95%CI (-2.14, 0.55),Z= 1.15,P= 0.25]，兩種術(shù)式療效相當(dāng)。

（8）術(shù)后優(yōu)良率（根據(jù)改良 Macnab 標(biāo)準(zhǔn)）：11篇[6～10,15,16,18～21]文獻(xiàn)涉及術(shù)后優(yōu)良率，其中 RCT 9篇，Case control 2篇，亞組分析結(jié)果兩類(lèi)文獻(xiàn)之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2= 0%)；各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P= 0.94,I2= 0%)，采用固定效應(yīng)(Fixed)模型分析，結(jié)果顯示PELD 組與傳統(tǒng)開(kāi)放開(kāi)窗組（OD組）在術(shù)后優(yōu)率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR = 1.39, 95%CI(0.83, 2.34),Z= 1.25,P= 0.21]。

（9）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：13 篇[6～10,15,16,18～21]文獻(xiàn)涉及術(shù)后并發(fā)癥情況，其中RCT 11篇，Case control 2篇，亞組分析結(jié)果顯示兩類(lèi)文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性(P= 0.03,I2= 78.8%)，分析異質(zhì)性來(lái)源于病例對(duì)照試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的嚴(yán)謹(jǐn)性；各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P= 0.08,I2= 39%)，采用 Fixed 模型分析，結(jié)果顯示PELD 組與傳統(tǒng)開(kāi)放開(kāi)窗組（OD組）在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR = 1.02,95%CI (0.70, 1.48),Z= 0.09,P= 0.92]。

（10）術(shù)后影像學(xué)改變情況：3篇[10,17,20]文獻(xiàn)涉及術(shù)后影像學(xué)變化，其中RCT 2篇，Case control 1篇，亞組分析結(jié)果顯示兩類(lèi)文獻(xiàn)之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2= 0%)；各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P= 0.56,I2= 0%)，采用固定效應(yīng)(Fixed)模型分析，結(jié)果顯示傳統(tǒng)開(kāi)放開(kāi)窗組（OD組）在術(shù)后影像學(xué)改變上較PELD 組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR= 2.64，95%CI (1.32, 5.30),Z= 2.74,P= 0.006]。

討 論

隨著脊柱外科的發(fā)展和人們生活水平的改變，LDH的診治也更精準(zhǔn)，運(yùn)用最小的創(chuàng)傷和先進(jìn)的技術(shù)，解除神經(jīng)及脊髓的壓迫，獲得與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同的療效[22]。為明確開(kāi)放和微創(chuàng)兩種術(shù)式治療LDH的安全性和有效性，評(píng)判不同研究方法的質(zhì)量，本研究檢索大量外文文獻(xiàn)分亞組進(jìn)行分析，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的近期療效，為臨床提供一定的參考價(jià)值。

Meta分析結(jié)果顯示PELD 組與OD組在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后各療效評(píng)分及術(shù)后優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間及影像學(xué)改變等方面，PELD 組明顯優(yōu)于OD組，其療效和優(yōu)勢(shì)都與白一冰[23]、隰建成[24]、伊立[25]等的研究結(jié)果一致。究其原因，主要包括以下幾方面：①同一種疾病，致病機(jī)理均為神經(jīng)受壓，減壓后癥狀緩解明顯，故臨床療效相當(dāng)；②PELD技術(shù)經(jīng)生理解剖結(jié)構(gòu)入路解除神經(jīng)壓迫，創(chuàng)傷小，但該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭，對(duì)手術(shù)醫(yī)師PELD操作水平及熟練程度要求較高，并且該技術(shù)操作步驟復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，故兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間差異不明顯；③傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比于微創(chuàng)而言，對(duì)腰椎后方的肌肉骨骼系統(tǒng)創(chuàng)傷較大；而PELD手術(shù)切口小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，內(nèi)鏡放大后并發(fā)癥少，術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間均較開(kāi)放手術(shù)明顯縮短，手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)較低。然而，PELD技術(shù)有限的可視化[26]和限制能力的擴(kuò)展[27]等不足，導(dǎo)致其不能廣泛開(kāi)展。鑒于最近比較PELD和OD的RCTs的結(jié)果并不完全一致[28,29]，因此，本研究的相關(guān)分析結(jié)果是有價(jià)值的。

本研究的局限性所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)均為外文數(shù)據(jù)庫(kù)，需加入國(guó)內(nèi)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究；隨訪(fǎng)時(shí)間均較短，對(duì)中遠(yuǎn)期的療效和并發(fā)癥無(wú)法考證，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索時(shí)間跨度較大，未對(duì)PELD進(jìn)行嚴(yán)格界定，故安全性和有效性評(píng)價(jià)可能存在一定偏倚；納入研究數(shù)量雖為16項(xiàng)，但觀(guān)察指標(biāo)涉及研究并不完全，對(duì)偏倚進(jìn)行評(píng)估可能不全面。

總之，微創(chuàng)的理念始終貫穿在外科技術(shù)發(fā)展過(guò)程中，不論是傳統(tǒng)還是微創(chuàng)技術(shù)，其根本目的是一致的。但隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)理念始終貫穿于脊柱外科發(fā)展的全過(guò)程，在當(dāng)今各種微創(chuàng)技術(shù)層出不窮、百花齊放的新形勢(shì)下，準(zhǔn)確把握微創(chuàng)理念的精髓及與技術(shù)之間相輔相成的關(guān)系，有助于正確認(rèn)識(shí)微創(chuàng)技術(shù)的本質(zhì)，規(guī)范微創(chuàng)技術(shù)的適應(yīng)證，因時(shí)制宜、因人制宜選擇手術(shù)方式，始終秉承謹(jǐn)慎、嚴(yán)格的學(xué)術(shù)觀(guān)念，進(jìn)而最大程度地發(fā)揮微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)學(xué)科的規(guī)范發(fā)展。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)為近期療效的評(píng)價(jià)，鑒于以上局限性，其中遠(yuǎn)期療效和全面精確的研究結(jié)果仍需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間、多方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)實(shí)現(xiàn)。本研究證實(shí)高質(zhì)量病例對(duì)照研究的可靠程度僅次于RCT，在科研過(guò)程中研究中可以參考借鑒類(lèi)似研究結(jié)果，但需要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量等級(jí)評(píng)估。