陳 楠

浙江省寧?？h中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧波315600

肩周炎是臨床上常見的疾病，多發(fā)生于中老年人群，患者以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、功能障礙，甚至局部肌肉萎縮等為主要的臨床表現(xiàn)。目前，肩周炎的致病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為與肩關(guān)節(jié)高強(qiáng)度運動導(dǎo)致肩部受損相關(guān)，主要治療原則是減輕或解除患者疼痛，改善關(guān)節(jié)攣縮癥狀和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[1]。臨床上治療方法較多，包括口服藥物、針灸、局部注射藥物、物理療法以及運動療法等，但療效往往不理想。肩周炎屬中醫(yī)學(xué)的“肩痹”“凍結(jié)肩”范疇，多與外傷筋骨、慢性勞損、氣血不足或感受風(fēng)寒濕邪等有關(guān)。筆者觀察分析了對寒濕型肩周炎患者聯(lián)用肩三針溫針灸與功能鍛煉治療的療效，及對患者疼痛介質(zhì)水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年1月至2018年10月在我院收治的肩周炎患者88例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各44例。其中觀察組中男23例，女21例；平均年齡56.37±8.60歲；平均病程1.82±1.37年。對照組中男26例，女18例；平均年齡56.56±8.43歲；平均病程1.61±1.35年。兩組病例的基本資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《外科學(xué)》[2]中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50歲左右，既往有外傷史以及風(fēng)濕寒邪類疾病史；②肩部鈍痛或銳痛，夜間加劇，患病肩關(guān)節(jié)活動受限；③肩周肌肉痙攣或肌萎縮；④X 線片無明顯陽性體征，病程久者可見骨質(zhì)疏松；⑤中醫(yī)辨證屬寒濕型：表現(xiàn)為肩部竄痛，遇風(fēng)寒疼痛增加，得熱則減，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感，舌質(zhì)淡胖、苔薄白或白膩，脈弦緊。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；②病程3個月～3年；③年齡在40～80歲；④患者愿意接受針灸與功能鍛煉治療；⑤對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頸椎病、肩部腫瘤及骨折者；②急性、慢性感染者；③合并重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；④近3個月接受其他治療措施者；⑤孕婦及哺乳期婦女。

1.4 方法：分述如下。

1.4.1對照組：采用常規(guī)的西醫(yī)治療，口服布洛芬緩釋膠囊（吉林市吳太感康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20003774），1粒/次，2次/天。同時采用功能鍛煉治療，具體為：①左扣手拉伸：將患者左右手交疊，以健肢帶動患肢，進(jìn)行拉伸鍛煉，鼓勵患者盡可能的拉伸，達(dá)到最高點患肢上臂與水平線角度≥90°；②腦后拉手：患者站立，雙腳與肩同寬，兩眼目視前方，均勻呼吸，兩手指交叉后包繞后腦，兩肘盡量打開與身體平行；③“爬”墻運動：患者患側(cè)面向墻站立，手指沿墻面逐漸向上爬行，直至由于疼痛難以繼續(xù)向上爬行；④甩手鍛煉：患者站立位，幅度由小到大逐步做肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、內(nèi)收以及外展運動。

1.4.2觀察組：給予肩三針溫針灸治療，具體為：主穴：肩髎、肩髃、肩貞（簡稱肩三針）；辨證配穴：風(fēng)池、手三里、阿是穴、陽陵泉。選0.35mm×60.00mm 毫針，穴位常規(guī)無菌操作后，快速準(zhǔn)確地刺入穴位皮下，緩慢推進(jìn)，得氣后在以上各穴針柄插上小段（約lcm）艾條，距皮膚約2～3cm，點燃艾條施灸，0.5h出針；1次/天，1個療程為7天，治療4個療程。在上述治療的基礎(chǔ)上加用功能鍛煉，方法同對照組。

1.5 觀察指標(biāo)：①療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定。治愈：患者肩部無疼痛且功能恢復(fù)正常；顯效：患者肩部有輕微的疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動稍受限；有效：肩部疼痛基本緩解，功能部分受限；無效：肩部疼痛未減輕，功能活動嚴(yán)重受限。②肩關(guān)節(jié)功能評分：采用肩關(guān)節(jié)Neer 評分進(jìn)行評定，總分100分，疼痛35分，功能30分，活動范圍25分及解剖10分。③血清疼痛指標(biāo)測定：治療前與治療結(jié)束后3天，清晨空腹靜脈采血3ml，分離血清采用ELISA 法檢測血清中疼痛遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）的水平，采用美國產(chǎn)Multiskan 全自動酶標(biāo)儀，試劑由上海生物工程有限公司提供，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料與計數(shù)資料分別采用t檢驗、χ2檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組總有效率為93.18%，明顯高于對照組的72.73%，差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后Neer 評分比較：治療前兩組疼痛評分、功能評分及活動范圍評分比較，差異無顯著性（P＞0.05）；治療后兩組疼痛評分、功能評分及活動范圍評分均明顯升高，且觀察組上述觀察指標(biāo)均明顯高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Neer評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后Neer評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

分組觀察組（44例）對照組（44例）例數(shù)治療前治療后治療前治療后疼痛評分14.75±4.4026.36±5.51ab 15.14±4.5721.48±4.93a功能評分16.34±3.6724.19±3.93ab 16.80±3.1620.05±3.48a活動范圍評分12.81±3.2319.65±3.80ab 13.24±3.5616.42±3.79a

2.3 兩組治療前后血清5-HT、PGE2水平比較：治療前兩組血清5-HT、PGE2水平比較，差異無顯著性（P＞0.05）；治療后兩組血清5-HT、PGE2水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清5-HT、PGE2水平比較（±s，pg/ml）

表3 兩組血清5-HT、PGE2水平比較（±s，pg/ml）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

分組觀察組（44例）對照組（44例）例數(shù)治療前治療后治療前治療后5-HT 12.68±3.522.36±0.80ab 12.32±3.766.84±1.29a PGE2 25.78±4.2912.16±2.73ab 26.25±4.1716.34±3.34a

3 體會

肩周炎是一種肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷性疾病，好發(fā)于40～60歲的中年患者，在疾病中后期患者可以出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)尚無治療肩周炎的特效藥物，一般采用藥物內(nèi)服、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、神經(jīng)阻滯等，然而藥物的副作用及并發(fā)癥成為治療的潛在隱患。肩周炎屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，又稱“肩凝癥”和“凍結(jié)肩”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病多因年齡偏高、體質(zhì)虛弱、經(jīng)脈失養(yǎng)兼氣血不足，或外感寒濕、寒性凝澀導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯，血瘀不行，引起疼痛以及活動功能障礙。

中醫(yī)藥主要采用舒通經(jīng)絡(luò)、祛瘀止痛等治療措施，治療手段有中藥內(nèi)服、針灸、按摩、功能鍛煉、拔罐等，均有較好的療效，且副作用少，但單一治療措施很難根治本病。因此，聯(lián)合應(yīng)用多種方法治療肩周炎可以取得滿意的效果。溫針灸是中醫(yī)常用的治療方法，結(jié)合了針刺與艾灸，可以通過針體將艾灸產(chǎn)生的熱力傳到機(jī)體內(nèi)，具有溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)、通絡(luò)活血的作用，適應(yīng)于既需要針刺又需要用艾灸治療的疾病。肩三針主穴分別選取了肩髃、肩髎、肩貞，此三穴正是疾病疼痛及活動受限的受累區(qū)域。同時，肩三針配合辨證取穴，寒濕型肩周炎加風(fēng)池、手三里、阿是穴、陽陵泉穴作為配穴，具有扶正祛邪之功效，以期標(biāo)本兼治。在溫針灸后患者積極配合功能鍛煉，通過一定強(qiáng)度和時長的肩關(guān)節(jié)的被動和主動運動，能使關(guān)節(jié)黏連松解，肩周圍肌肉收縮，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液流動加快，活動范圍擴(kuò)大，加快功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果提示，與單獨采取功能鍛煉治療相比，行肩三針溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療的總有效率更高，且患者的Neer 評分明顯改善。說明肩三針溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療可緩解疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)。當(dāng)機(jī)體組織受到損傷時，受損的組織會分泌一些內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入血液，包括5-TH 及PGE2等，且其水平與痛覺閾值負(fù)相關(guān)，與肩周炎病情的嚴(yán)重程度正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清5-HT、PGE2水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組。說明肩三針溫針灸聯(lián)合功能鍛煉可以顯著降低肩周炎患者神經(jīng)末梢疼痛遞質(zhì)的產(chǎn)生，這有助于緩解患者疼痛。

綜上所述，肩三針溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療寒濕型肩周炎療效確切，患者的肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，其作用機(jī)制可能與其降低患者疼痛遞質(zhì)水平相關(guān)。