閆峰山，周 晶，白 巖，王梅云*

(1.河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450000；2.河南省神經(jīng)疾病影像診斷與研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450000)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的癌癥之一，占每年女性新發(fā)癌癥的30%，并呈逐年增高趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性生命健康[1]。乳腺癌生物標(biāo)志物與乳腺癌診斷、預(yù)后、復(fù)發(fā)和進(jìn)展相關(guān)[2]，其中腫瘤增殖抗原指數(shù)(Ki-67)表達(dá)高低與化療反應(yīng)和預(yù)后有關(guān)。乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamic contrast-enhancement MRI, DCE-MRI)是臨床乳腺癌最常用的影像學(xué)檢查方法之一，診斷乳腺癌敏感度高達(dá)95%[3]。本研究探討乳腺癌MRI影像特征與Ki-67的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年1月—2018年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌的女性患者340例，年齡31～79歲，中位年齡48歲，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌258例，浸潤(rùn)性小葉癌41例，導(dǎo)管內(nèi)癌24例，髓樣癌12例，浸潤(rùn)性篩狀癌5例。所有患者術(shù)前均接受乳腺DCE-MRI。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750 MR 3.0T MR掃描儀，乳腺專用相控線圈，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描使用高壓注射器，對(duì)比劑為Gd-DTPA(0.1 mmol/kg體質(zhì)量)，注射速率2.0 ml/s，后采用相同速率以20 ml生理鹽水沖管。掃描參數(shù)：T1WI，TR 792 ms，TE 10 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm，層數(shù)24；T2WI，TR 3 274 ms，TE 68 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm，層數(shù)24；采用三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，TR 4 ms，TE 2.2 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，層厚1.1 mm，層數(shù)136。

1.3 圖像分析 由2名乳腺高年資放射科醫(yī)師根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology， ACR)發(fā)布的MRI乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System， BI-RADS)在不知病理結(jié)果和Ki-67表達(dá)狀態(tài)的情況下進(jìn)行閱片，觀察病灶最大徑、形態(tài)(圓形、橢圓形和不規(guī)則形)、邊緣(清晰、模糊、分葉和毛刺)、T2WI信號(hào)強(qiáng)度(等信號(hào)和高信號(hào))和強(qiáng)化類型(均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化和環(huán)形強(qiáng)化)。

將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列圖像導(dǎo)入GE AW 4.6工作站的Functool軟件，選擇最可疑的病變層面避開(kāi)壞死、囊變和液化區(qū)域勾畫(huà)ROI，在對(duì)側(cè)相應(yīng)位置和同側(cè)病灶附近選擇大小相同正常乳腺ROI區(qū)進(jìn)行對(duì)比，繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve, TIC)。TIC類型分為Ⅰ型(持續(xù)上升型)、Ⅱ型(平臺(tái)型)和Ⅲ型(廓清型)。

1.4 免疫組織化學(xué)染色 所有患者手術(shù)病理標(biāo)本均在1周內(nèi)進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，觀察惡性腫瘤細(xì)胞染色百分比，Ki-67≥14%為高表達(dá)，Ki-67<14%為低表達(dá)；雌激素受體(estrogen receptor, ER)、孕激素受體(progesterone receptor, PR)閾值≥1%為陽(yáng)性；腫瘤細(xì)胞人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2, Her-2)染色百分比為0+或1+判定為陰性，3+判定為陽(yáng)性，2+進(jìn)行熒光原位雜交(Fluorescence in situ hybridization, FISH)判斷[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，Ki-67高低表達(dá)患者最大徑比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(正態(tài)分布)或U檢驗(yàn)(不服從正太分布)，組織病理學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、ER、PR和Her-2表達(dá)狀態(tài)等臨床特征和MRI影像特征比較采用χ2檢驗(yàn)或Fish精確概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌DCE-MRI影像特征 340例患者中，形態(tài)為圓形11例(11/340，3.24%)、橢圓形58例(58/340，17.06%)、不規(guī)則形271例(271/340，79.71%)；邊緣清晰28例(28/340，8.24%)，模糊82例(82/340，24.12%)，分葉52例(52/340，15.29%)，毛刺178例(178/340，52.35%)；T2WI等信號(hào)146例(146/340，42.94%)，高信號(hào)194例(194/340，57.06%)；均勻強(qiáng)化24例(24/340，7.06%)，不均勻強(qiáng)化234例(234/340，68.82%)，環(huán)形強(qiáng)化82例(82/340，24.12%)；TIC類型Ⅰ型1例(1/340，0.29%)例，Ⅱ型139例(139/340，40.88%)，Ⅲ型200例(200/340，58.82%)例。

2.2 免疫組織化學(xué)染色 340例乳腺癌Ki-67高表達(dá)286例(286/340，84.12%)，低表達(dá)54例(54/340，15.88%)；ER陽(yáng)性245例(245/340，72.06%)，陰性95例(95/340，27.94%)；PR陽(yáng)性179例(179/340，52.65%)，陰性161例(161/340，47.35%)；Her-2陽(yáng)性69例(69/340，20.29%)，陰性271例(271/340，79.71%)。

2.3 Ki-67低表達(dá)和高表達(dá)乳腺癌臨床特征和DCE-MRI影像特征比較 Ki-67低表達(dá)和高表達(dá)患者中位年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、腫塊形態(tài)和T2WI信號(hào)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，乳腺癌腫塊最大徑、組織學(xué)分級(jí)、ER、PR、Her-2、邊緣、強(qiáng)化類型和TIC類型差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1、2和圖1、2。

表1 Ki-67低表達(dá)和高表達(dá)乳腺癌患者臨床特征比較

圖1 患者女，56歲，左乳浸潤(rùn)性癌，非特殊型，病理組織Ⅲ級(jí) A.軸位T1WI示病灶低信號(hào)(箭)； B.軸位T2WI脂肪抑制示病灶(箭)為等信號(hào)； C.軸位增強(qiáng)示病灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣光滑，呈不均勻強(qiáng)化； D.TIC類型為Ⅲ型； E.HE染色(×200)； F.免疫組織化學(xué)染色見(jiàn)Ki-67位于細(xì)胞核，呈棕黃色(陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)55%；SP，×200)

表達(dá)狀態(tài)形態(tài)圓形橢圓形不規(guī)則形邊緣清晰模糊分葉毛刺Ki-67低表達(dá)(n=54)3(5.56)12(22.22)39(72.22)5(9.26)18(33.33)14(25.93)17(31.48)Ki-67高表達(dá)(n=286)8(2.80)46(16.08)232(81.12)23(8.04)64(22.38)38(13.29)161(56.29)t/U/χ2值2.52312.429P值0.2830.006表達(dá)狀態(tài)T2WI等信號(hào)高信號(hào)強(qiáng)化類型均勻強(qiáng)化不均勻強(qiáng)化環(huán)形強(qiáng)化TIC類型Ⅰ型 Ⅱ型Ⅲ型Ki-67低表達(dá)(n=54)25(46.30)29(53.70)3(5.56)17(31.48)34(62.96)1(1.85) 29(53.70)24(44.44)Ki-67高表達(dá)(n=286)121(42.31)165(57.69)21(7.3%)217(75.87)48(16.78)0 110(38.46)176(61.54)t/U/χ2值0.25953.37710.134P值0.5870.0000.006

圖2 患者女，66歲，左乳浸潤(rùn)性癌，非特殊型，病理組織Ⅲ級(jí) A.軸位T1WI示病灶呈低信號(hào)(箭)； B.軸位T2WI脂肪抑制示病灶呈高信號(hào)(箭)； C.軸位增強(qiáng)示病灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛刺，不均勻強(qiáng)化； D. TIC類型為Ⅱ型； E.HE染色(×200)； F.免疫組織化學(xué)染色見(jiàn)Ki-67位于細(xì)胞核，呈棕黃色(陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)5%；SP，×200)

3 討論

Ki-67是乳腺癌的獨(dú)立預(yù)后因子[5]，對(duì)臨床治療決策和患者個(gè)性化治療具有重要意義[6-7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)Ki-67高表達(dá)的乳腺癌對(duì)化療反應(yīng)較好，但預(yù)后較差，且通過(guò)檢測(cè)經(jīng)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者Ki-67增殖指數(shù)可預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)發(fā)生存期(recurrence-free survival, RFS)[9]。目前評(píng)估Ki-67增殖狀態(tài)多通過(guò)細(xì)針穿刺獲取組織標(biāo)本，然后對(duì)其進(jìn)行Ki-67免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)，由于該檢測(cè)方法為侵入性檢查并受設(shè)備等限制不能作為臨床常規(guī)方法。DCE-MRI通過(guò)乳腺癌MRI的形態(tài)學(xué)特征和增強(qiáng)參數(shù)有助于預(yù)測(cè)原發(fā)乳腺癌的生物學(xué)活性，如血管生成、纖維化程度[10]、組織學(xué)分級(jí)[11]及ER、PR表達(dá)狀態(tài)[12]，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)表達(dá)[10]或HER-2過(guò)表達(dá)[13]和預(yù)測(cè)無(wú)病生存期(disease-free survival, DFS)[14]。本研究通過(guò)DCE-MRI影像學(xué)表現(xiàn)探討其與Ki-67表達(dá)狀態(tài)之間的關(guān)系。

本研究乳腺癌Ki-67低表達(dá)者腫塊最大徑為(2.14±1.03)cm，高表達(dá)者為(2.55±1.18)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明Ki-67高表達(dá)的腫瘤直徑更大，與夏紅強(qiáng)等[15]研究結(jié)果一致。但也有研究[16]發(fā)現(xiàn)盡管Ki-67與腫塊直徑呈正比，但二者間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與其研究樣本量小和病理類型單一有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)Ki-67低表達(dá)者組織學(xué)分級(jí)多為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)[98.15%(53/54)]，而高表達(dá)者組織學(xué)分級(jí)多為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)[99.65%(285/286)]，與Shin等[17]研究結(jié)果一致。組織學(xué)分級(jí)與腺管形成(在腫瘤組織中所占百分比)、核多形性(細(xì)胞核染色質(zhì)、大小和形態(tài))和核分裂數(shù)量(10個(gè)高倍視野)相關(guān)，尤其是核分裂數(shù)，因而Ki-67高表達(dá)多為高級(jí)別乳腺癌。本研究中Ki-67低表達(dá)和高表達(dá)患者乳腺癌激素受體狀態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ki-67低表達(dá)者ER(92.59%)和PR(74.07%)多為陽(yáng)性，但是否Ki-67表達(dá)狀態(tài)對(duì)內(nèi)分泌治療反應(yīng)有影響尚待進(jìn)一步研究；Ki-67低表達(dá)者Her-2多為陰性(94.44%)，Her-2是人表皮生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)腫瘤血管生長(zhǎng)，表明腫瘤血管促進(jìn)因子的減少有助于抑制腫瘤細(xì)胞增殖。

本研究乳腺癌Ki-67高表達(dá)者DCE-MRI表現(xiàn)中圓形、橢圓形和不規(guī)則形分別占5.56%、22.22%和72.22%，但Ki-67高表達(dá)和低表達(dá)者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與朱默等[18]研究認(rèn)為腫塊呈類圓形、分葉形和不規(guī)則形中Ki-67表達(dá)率依次升高結(jié)果不一致，可能與其研究樣本量(n=76)較少和病理類型相對(duì)單一有關(guān)。腫瘤形態(tài)可反映腫瘤的侵襲能力，高度惡性腫瘤的侵襲性較強(qiáng)，腫瘤形態(tài)多呈不規(guī)則形。本研究Ki-67高表達(dá)和低表達(dá)者T2WI信號(hào)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因病灶與正常腺體組織常規(guī)T2WI信號(hào)不易區(qū)分，可采用脂肪抑制技術(shù)如反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列等將正常脂肪組織去除，增加病灶檢出率。本組腫塊邊緣表現(xiàn)為毛刺征的為178例(178/340，52.35%)，且Ki-67高表達(dá)者所占比例最高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Tao等[19]的研究結(jié)果與本研究一致。毛刺征是由于腫瘤的侵襲性生長(zhǎng)以及腫瘤周邊脂肪細(xì)胞和成纖維細(xì)胞與腫瘤相互作用形成，病理表現(xiàn)為不同程度的膠原纖維組織增生[20]。有學(xué)者[21]認(rèn)為腫瘤浸潤(rùn)周圍纖維組織引起纖維組織增生可延緩癌細(xì)胞擴(kuò)散，因此認(rèn)為有毛刺征的乳腺癌患者預(yù)后較好。亦有學(xué)者[22]認(rèn)為毛刺征的腫瘤侵襲性較強(qiáng)，腫瘤細(xì)胞VEGF增多，新生淋巴管和血管增加，淋巴和血液轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加。腫瘤不均勻強(qiáng)化是由于其內(nèi)發(fā)生液化壞死及出血，而環(huán)形強(qiáng)化是由于腫瘤周圍微血管生成較多引起，本研究中不均勻強(qiáng)化患者Ki-67多為高表達(dá)(75.87%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與Ki-67高表達(dá)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖活性高，腫瘤中心發(fā)生缺血、缺氧，繼而壞死導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部不均勻強(qiáng)化。TIC類型可反映腫瘤血供情況并可根據(jù)曲線類型判斷良惡性。Ⅰ型為持續(xù)上升型，多見(jiàn)于良性病變，Ⅱ型為平臺(tái)型，良、惡性病變均可見(jiàn)于此種曲線類型，Ⅲ型為廓清型或流出型，多見(jiàn)于惡性病變。本組Ki-67高表達(dá)者Ⅱ型和Ⅲ型分別占38.46%、61.53%。有報(bào)道[23]TIC類型與Ki-67表達(dá)呈正比，即TIC為Ⅲ型更易出現(xiàn)Ki-67高表達(dá)，與本研究結(jié)果一致。亦有學(xué)者[24]認(rèn)為二者無(wú)相關(guān)性，可能與TIC的ROI勾畫(huà)存在一定主觀性有關(guān)，有待進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)和多中心的研究。

綜上所述，乳腺癌患者臨床基本特征和MRI-DCE征象可一定程度上反映Ki-67表達(dá)狀態(tài)，可為臨床治療決策和預(yù)后判斷提供一定依據(jù)。