蘇建偉，張 斌，裴 響，孫應(yīng)實，崔 湧*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院放射科，北京 102600；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院放射科，北京 101300；3.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室醫(yī)學(xué)影像科，北京 100142)

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor, PNET)起自胰島的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，約占胰腺腫瘤的2%，其中50%以上為惡性，是僅次于胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)的胰腺原發(fā)腫瘤，發(fā)病率有逐年升高趨勢[1-4]。PNET影像表現(xiàn)多樣，以富血供為其特征性表現(xiàn)。但Jeon等[5]研究顯示，增強掃描中50%的PNET表現(xiàn)為非富血供病灶，即動脈期強化等于或低于正常胰腺實質(zhì)，此時與PDAC鑒別診斷困難；同時PNET與PDAC均易發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移且肝臟為最常見的轉(zhuǎn)移器官，故對二者進行鑒別診斷具有重要意義。本研究通過對比非富血供PNET與PDAC肝轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)，旨在為二者的鑒別診斷提供有價值信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2018年10月于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院就診的65例PNET肝轉(zhuǎn)移及367例PDAC肝轉(zhuǎn)移患者的臨床及影像資料。65例PNET患者中，27例為非富血供病灶，其中6例掃描前曾接受化療，余21例患者入組(PNET組)；367例PDAC患者中，49例影像學(xué)檢查前接受手術(shù)治療，86例接受介入治療，176例接受術(shù)前化療，余56例未經(jīng)任何治療者入組(PDAC組)。所有疾病均經(jīng)病理學(xué)證實。PNET組(n=21)中，男11例，女10例，年齡19～65歲，平均(46.3±13.2)歲，其中5例行胰腺原發(fā)灶穿刺，13例行肝轉(zhuǎn)移灶穿刺，2例行原發(fā)灶手術(shù)切除，1例行腹腔腫物穿刺；病理為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤13例，均為G2級，神經(jīng)內(nèi)分泌癌8例。PDAC組(n=56)中，男41例，女15例，年齡22～79歲，平均(58.5±11.2)歲，其中7例行胰腺原發(fā)灶穿刺，47例行肝轉(zhuǎn)移灶穿刺，1例行肝轉(zhuǎn)移灶切除，1例行腹腔轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)切除。

1.2 儀器與方法 患者均接受CT平掃及增強掃描。采用GE Discovery 750 HD CT機或GE 64 Lightspeed CT機。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動毫安秒，矩陣512×512，層厚5 mm，層距5 mm。增強掃描時以高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注對比劑碘海醇，劑量1 mg/kg體質(zhì)量，流率3.0～3.5 ml/s，分別于對比劑注射后25～30 s、60～70 s、90～100 s行動脈期、門靜脈期、平衡期3期掃描。

1.3 圖像分析 由2名主治以上職稱、10年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師在CARESTREAM RIS GC影像工作站采用雙盲法評價圖像，意見有分歧者協(xié)商達(dá)成一致。計量資料取二者平均值。主要觀察肝轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、分布、病灶融合、鈣化及病灶周圍肝組織異常灌注情況；測量最大病灶的最大橫徑；分別觀察肝轉(zhuǎn)移灶平掃相對密度及動脈期、門靜脈期、平衡期的強化指數(shù)(與正常肝組織對比)，并觀察肝轉(zhuǎn)移灶的強化方式。平掃相對密度=病灶平掃實質(zhì)部分CT值/正常肝實質(zhì)CT值、動脈期(門靜脈期、平衡期)強化指數(shù)=病灶動脈期(門靜脈期、平衡期)最高強化處CT值/動脈期(門靜脈期、平衡期)正常肝實質(zhì)CT值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料服從正態(tài)分布者，以±s表示，2組間比較采用t檢驗，不服從正態(tài)分布者以秩平均值表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；增強掃描動脈期、門靜脈期、平衡期強化指數(shù)采用Logistic回歸方程行多因素分析，并以ROC曲線分析其預(yù)測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

PNET組及PDAC組肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、分布、病灶融合、病灶內(nèi)鈣化出現(xiàn)率及平掃相對密度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶最大徑大于PDAC(P=0.03)。PDAC肝轉(zhuǎn)移灶周圍肝組織異常灌注發(fā)生率(38/56,67.86%)高于非富血供PNET(6/21,28.57%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶動脈期、門靜脈期、平衡期強化指數(shù)均高于PDAC(P均<0.01)。PNET組及PDAC組肝轉(zhuǎn)移灶強化方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶以流出型為主，PDAC肝轉(zhuǎn)移灶以流入型及平臺型為主。見表1及圖1、2。

Logistic回歸分析顯示動脈期強化指數(shù)為鑒別非富血供PNET與PDAC肝轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素(P<0.01，表2)。ROC曲線示以動脈期強化指數(shù)為1.02鑒別PNET及PDAC肝轉(zhuǎn)移灶的AUC=0.97(P=0.02)(圖3)。

表1 非富血供PNET與PDAC肝轉(zhuǎn)移灶統(tǒng)計學(xué)分析

注：a：采用χ2檢驗； b：以中位數(shù)表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗； c：采用Fisher精確檢驗； d：采用獨立樣本t檢驗

圖1 患者女，29歲，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌 A.胰腺原發(fā)腫瘤動脈期，腫瘤呈乏血供表現(xiàn)(箭)；B～D.分別為肝轉(zhuǎn)移動脈期、門靜脈期及平衡期圖像，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶動脈期明顯強化(B)，門靜脈期及平衡期強化減低(C、D)

圖2 患者女，73歲，胰腺中分化腺癌 A.胰腺原發(fā)腫瘤動脈期，腫瘤呈乏血供表現(xiàn)(箭)；B～D.分別為肝轉(zhuǎn)移動脈期、門靜脈期、平衡期圖像，肝轉(zhuǎn)移灶呈動脈期低強化及周圍肝組織異常灌注(B)，并可見延遲強化(C、D)

表2 非富血供PNET與PDAC肝轉(zhuǎn)移灶三期增強掃描強化指數(shù)Logistic回歸分析

圖3 動脈期強化指數(shù)鑒別診斷非富血供PNET及PDAC肝轉(zhuǎn)移灶的ROC曲線

3 討論

3.1 非富血供PNET與PDAC肝轉(zhuǎn)移灶CT表現(xiàn) PNET在胰腺原發(fā)腫瘤中位居第2位，僅次于PDAC，且發(fā)病率有逐年增高趨勢[3-4]。研究[1-2，6]報道，PNET的5年生存率可達(dá)50%～80%，明顯高于PDAC。由于二者的5年生存率存在明顯差異，臨床治療方式亦有較大差別，因此，精確診斷PNET及PDAC對于臨床治療及判斷預(yù)后均有重要意義。Jeon等[5]研究表明，約49%～55%的PNET病灶增強掃描表現(xiàn)為非富血供病變，與PDAC鑒別診斷困難。此時，臨床為獲得正確的診斷，常需要通過有創(chuàng)的穿刺活檢或手術(shù)方式，以獲取病理結(jié)果。研究[6-7]報道，PNET及PDAC均易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，且二者肝轉(zhuǎn)移灶CT影像表現(xiàn)不同。因此，認(rèn)識非富血供PNET及PDAC肝轉(zhuǎn)移灶CT影像特點將有助于二者的鑒別診斷，并能夠指導(dǎo)臨床進一步的檢查及治療，有可能避免不必要的有創(chuàng)檢查。

3.2 CT平掃的鑒別診斷價值 肝臟為非富血供PNET與PDAC的最常見遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移器官，其轉(zhuǎn)移途徑為經(jīng)門靜脈系統(tǒng)的血行轉(zhuǎn)移[8]。本組病例中，二者肝轉(zhuǎn)移多為多發(fā)病灶，表現(xiàn)為彌漫性隨機分布，且大小不均，符合肝臟血行轉(zhuǎn)移灶的共同特點，與研究[7，9]報道相符，但非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶最大徑較PDAC肝轉(zhuǎn)移灶大?？赡茉驗镻DAC惡性程度高，生存期較短，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時已進入疾病終末期，故PDAC肝轉(zhuǎn)移灶相對較??；而非富血供PNET多為無功能性，臨床發(fā)現(xiàn)時轉(zhuǎn)移灶已經(jīng)較大，又因生存期長，致其肝轉(zhuǎn)移灶相對較大[1，10]，本組中非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶最大徑可達(dá)20 cm。Poultsides等[11]報道，PNET肝轉(zhuǎn)移灶鈣化發(fā)生率約為27.4%，并認(rèn)為其與原發(fā)灶是否存在鈣化相關(guān)。本研究中，9.52%(2/21)非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶中出現(xiàn)鈣化，低于Poultsides等[11]報道，可能與納入病例較少及CT密度分辨率不足有關(guān)；而PDAC肝轉(zhuǎn)移灶中無一例出現(xiàn)鈣化。

3.3 CT增強掃描的鑒別診斷價值 本研究中，CT增強掃描動脈期非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶周圍肝組織異常灌注發(fā)生率低于PDAC。雖然二者同來源于胰腺腫瘤，但二者生物學(xué)行為卻有較大差異，PDAC肝轉(zhuǎn)移灶多呈侵襲性生長，周邊血管易受累及，尤其是門靜脈管壁較薄，壓力較小，腫瘤易造成門靜脈管腔狹窄，血供減少，動脈代償血供增加，故表現(xiàn)為動脈期異常灌注；非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶腫瘤細(xì)胞侵襲性較差，對門靜脈血管影響較小，故動脈期異常灌注出現(xiàn)率較低[10，12-13]。

研究[7，14]報道，PDAC肝轉(zhuǎn)移灶與其原發(fā)灶強化方式相近，表現(xiàn)為乏血供病變及延遲強化，且各增強掃描期相強化程度均低于正常肝實質(zhì)；而非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為富血供，與原發(fā)灶表現(xiàn)不一致。Ronot等[6]研究顯示，PNET肝轉(zhuǎn)移灶70%表現(xiàn)為動脈期高強化，56%表現(xiàn)為門靜脈期低強化；Cui等[7]研究亦顯示，PNET肝轉(zhuǎn)移灶73.9%表現(xiàn)為動脈期高強化，65.2%為動態(tài)增強掃描逐漸廓清，均與胰腺癌有明顯差異。本研究中，非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為富血供及流出型的強化方式，PDAC肝轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為乏血供，以及平臺型與流入型的強化方式；ROC曲線亦表明，動脈期強化高于正常肝實質(zhì)者，提示肝轉(zhuǎn)移灶來源于非富血供PNET。筆者認(rèn)為，非富血供PNET及PDAC肝轉(zhuǎn)移灶增強掃描表現(xiàn)存在明顯差異，與二者病理基礎(chǔ)有關(guān)。非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶內(nèi)含有豐富的腫瘤細(xì)胞，僅含少量的纖維間質(zhì)，故動脈期腫瘤實質(zhì)明顯強化；PDAC肝轉(zhuǎn)移灶內(nèi)含有豐富的纖維間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞含量相對較少，且細(xì)胞外含有大量的膠原和透明質(zhì)酸等復(fù)雜物質(zhì)，造成動脈期腫瘤實質(zhì)強化不明顯，并出現(xiàn)延遲強化，二者病理成分不同造成了其不同的強化方式[3，15]。因此認(rèn)為，相對于PDAC，動脈期高強化及流出型強化方式是非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶較特征性表現(xiàn)。

本研究的不足之處：① PNET屬于較少見胰腺原發(fā)腫瘤，表現(xiàn)為非富血供者尤其少，故本研究樣本量較??；②PNET根據(jù)WHO分級又分為G1、G2、G3三級，三者影像表現(xiàn)存在一定差異[16-17]，而本研究未對非富血供PNET患者進行G1、G2、G3分組。

綜上所述，非富血供PNET肝轉(zhuǎn)移灶CT增強掃描較特征性的表現(xiàn)為富血供及流出型的強化方式，與PDAC肝轉(zhuǎn)移存在明顯差異。