莫林海 張慧 戴偉 程翔 高天 劉冬 樊鵬 韓彬

踝關(guān)節(jié)急性或者慢性反復(fù)創(chuàng)傷是距骨軟骨損傷的主要原因，主要表現(xiàn)在距骨滑車的骨軟骨關(guān)節(jié)面局限性損傷、剝脫，并不同程度累及軟骨下骨，病理生理改變包括剝脫性骨軟骨炎、骨軟骨骨折、骨軟骨缺損、軟骨下骨質(zhì)變性壞死、軟骨下骨塌陷等，臨床常出現(xiàn)包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等表現(xiàn)。目前臨床針對(duì)距骨軟骨損傷分型眾多，Mintz 分型[1]可同時(shí)適用于 MRI和關(guān)節(jié)鏡的分型，是目前臨床運(yùn)用較多一種分型，I～I(xiàn)I 期距骨軟骨損傷常選擇保守治療[2]，包括患側(cè)減少負(fù)重、休息、支具制動(dòng)、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、康復(fù)理療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注等治療。III～V期或局部損傷面積＞1.5 cm 臨床需手術(shù)干預(yù)[3]，手術(shù)方式根據(jù)骨軟骨損傷及軟骨下骨質(zhì)變性程度、年齡等情況而定，主要有骨髓刺激術(shù)，例如關(guān)節(jié)鏡下病灶清理、微骨折及逆行鉆孔術(shù)；經(jīng)內(nèi)踝或外踝截骨的病灶清除、骨軟骨移植技術(shù) ( 自體或異體骨軟骨移植術(shù) )[4]、帶骨膜的自體骨移植術(shù)、自體軟骨細(xì)胞移植、關(guān)節(jié)軟骨組織工程支架材料植入術(shù)等。對(duì)于大于大面積骨軟骨損傷或軟骨下嚴(yán)重塌陷、壞死病例最終需行踝關(guān)節(jié)置換術(shù)或距骨切除關(guān)節(jié)融合術(shù)。國內(nèi)外目前臨床上常運(yùn)用的是自體骨軟骨移植技術(shù)，但針對(duì)急性損傷引起距骨軟骨損傷的青年患者或伴有雙側(cè)距骨發(fā)病、膝關(guān)節(jié)骨軟骨退行性病變、骨軟骨損傷面積較大的患者，因自體骨軟骨獲取面積及質(zhì)量有限，后期伴發(fā)膝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷進(jìn)行加重、初次自體軟骨移植失敗后再次獲取困難、影響青少年發(fā)育等因素，該手術(shù)方案選擇尚保持爭(zhēng)議。針對(duì)該類患者筆者采用取同側(cè)或?qū)?cè)自體帶骨膜髂骨馬賽克植骨術(shù)治療距骨軟骨損傷并聯(lián)合踝關(guān)節(jié)撐開，臨床上取得一定的治療效果。

資料與方法

一、一般資料

2014 年 8 月至 2017 年 3 月，共收治 ( Mintz )III～V 期距骨軟骨損傷患者 34 例：其中內(nèi)側(cè)損傷19 例、外側(cè) 15 例；男 21 例，女 13 例；年齡 16～52 歲，平均 ( 30.2±8.5 ) 歲；病程 6～34 個(gè)月，平均 20 個(gè)月；伴距腓前韌帶損傷 4 例；一期急性踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 16 例，反復(fù)慢性微創(chuàng)傷 10 例，無明顯誘因無病因 4 例；顯露病灶情況：內(nèi)踝截骨 17 例，外踝截骨 15 例，未截骨 2 例。

二、手術(shù)方法

仰臥位，椎管內(nèi)或氣管全麻，患側(cè)墊高，患側(cè)肢體及患側(cè)或健側(cè)髂前上棘區(qū)域常規(guī)消毒鋪單。病灶顯露清理：( 1 ) 經(jīng)內(nèi)踝截骨：取以內(nèi)踝正中近端延伸 3～4 cm，遠(yuǎn)端延伸 2～3 cm 的弧形切口，顯露內(nèi)踝及踝穴內(nèi)側(cè)間隙，設(shè)計(jì)截骨線，并預(yù)先由內(nèi)踝尖向脛骨干骺植入 2 枚導(dǎo)針及 2 枚 4.0 或4.5 mm 空心螺釘，退出導(dǎo)針及空心螺釘，根據(jù)病灶部位，預(yù)內(nèi)踝尖以上 2.5 cm 或踝穴水平上 1.5 cm 處行“V”型截骨，注意保護(hù)內(nèi)側(cè)韌帶，向遠(yuǎn)端反轉(zhuǎn)骨瓣，顯露距骨軟骨病灶；( 2 ) 經(jīng)外踝截骨：取以外踝尖為中心，近段及遠(yuǎn)端 3～4 cm 延長(zhǎng)的“L”形切口，顯露外踝及踝穴外側(cè)間隙，于下脛腓前聯(lián)合下0.5 cm 處設(shè)計(jì)截骨線，預(yù)先于腓骨遠(yuǎn)端放置鋼板，設(shè)計(jì)截骨線行斜形截骨，術(shù)中注意保護(hù)下脛腓前聯(lián)合韌帶及外側(cè)韌帶，向遠(yuǎn)端及外側(cè)反轉(zhuǎn)骨瓣，顯露病灶部位；( 3 ) 無截骨：對(duì)于病灶部位在內(nèi)側(cè)或外側(cè)靠中央位置，取踝正中縱行切口，充分跖屈位，顯露病灶部位；可見程度各異骨軟骨剝脫、游離，軟骨下骨質(zhì)增生硬化，清理游離軟骨碎片，刮匙清除軟骨缺損灶，結(jié)合術(shù)前檢查及術(shù)中探查，選用合適的型號(hào)專用 Arthrex 自體骨軟骨移植器械取出距骨內(nèi)病損組織，保持同距骨軟骨面垂直，距骨軟骨下骨深度 9～15 mm，清理至正常組織，旋轉(zhuǎn)取骨器，連同病灶骨一并取出，根據(jù)損傷面積取 1～3 個(gè)骨柱，平均 2 個(gè)骨柱。用同型號(hào)的 Arthrex 器械，于同側(cè)或?qū)?cè)髂前上棘處制備供區(qū)馬賽克骨柱，修正制備好的帶骨膜的馬賽克骨柱，保證植入后于周圍距骨軟骨面臺(tái)階＜3 mm，植骨完畢后，于外踝或內(nèi)踝截骨行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中透視截骨解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好，距骨軟骨病灶部位關(guān)節(jié)面未見明顯臺(tái)階，相對(duì)平整，關(guān)節(jié)間隙正常。其中 4 例伴距腓前韌帶損傷患者：2 例伴踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)術(shù)中行距腓前韌帶探查、重建；1 例已在外院行距腓前韌帶重建；1 例術(shù)前無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀及陽性查體改變，術(shù)中無處理。術(shù)后所有病例均采用北京瑞朗組合式外支架行踝關(guān)節(jié)固定，撐開，維持踝關(guān)節(jié)中立位，背伸約 10°，患側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙適當(dāng)撐開 2～5 mm。

三、術(shù)后處理

術(shù)后持續(xù)外支架固定 4～6 周，并抬高患肢、冷敷。術(shù)后第 2 天即可開始足踝、足趾功能鍛煉，根據(jù)患者局部腫脹及耐受情況維持患側(cè)間隙撐開 2～5 mm，術(shù)后 4～6 周門診復(fù)查行外支架取出并更換小腿支具逐漸負(fù)重，康復(fù)科康復(fù)指導(dǎo)鍛煉，術(shù)后6 個(gè)月逐漸正常行走。定期復(fù)查 X 線片了解截骨端愈合情況，術(shù)后 12～18 個(gè)月末次隨訪行踝關(guān)節(jié) MRI檢查、踝關(guān)節(jié) DR 檢查，觀察植骨骨柱與周圍組織愈合、骨髓水腫、骨囊腫等變化情況，末次隨訪美國足踝協(xié)會(huì)評(píng)分 ( American orthopedic foot andankle society，AOFAS )、疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analog scale，VAS ) 評(píng)估及比較術(shù)前及末次隨訪差異，評(píng)估治療效果。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均采用±s表示，術(shù)前及末次隨訪 AOFAS 評(píng)分、VAS 評(píng)分及術(shù)前與術(shù)后骨軟骨損傷水腫區(qū)域的左右徑、前后徑及深度變化，均采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組均獲 10～24 個(gè)月隨訪，平均 17 個(gè)月。軟骨缺損面積為 1.0～3.0 cm2，平均 1.5 cm2。4 例術(shù)前合并距腓前韌帶損傷，2 例伴踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，術(shù)中同期行外側(cè)副韌帶修復(fù) ( 帶線錨釘止點(diǎn)重建 )，1 例術(shù)前外院行外側(cè)副韌帶重重建術(shù)，1 例無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)未行處理。術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位隨訪 8～14 周，平均 11 周，內(nèi)踝或外踝截骨端一期愈合。術(shù)后 AOFAS 評(píng)分較術(shù)前顯著提高 (P＝0.024 )，VAS 評(píng)分較術(shù)前顯著降低 (P＝0.005 )。術(shù)后末次隨訪踝關(guān)節(jié) X 線片及 MRI 顯示：2 例距骨軟骨下形成纖維軟骨面低于術(shù)前正常關(guān)節(jié)軟骨面，3 例高于關(guān)節(jié)軟骨面，3 例軟骨下水中信號(hào)及變形未完全消失，術(shù)前骨水腫及變形區(qū)域?yàn)椋呵昂髲?( 10.01±0.62 ) mm、左右徑 ( 10.32±0.38 ) mm、深度( 10.09±0.21 ) mm；術(shù)后骨水腫平均大小為：前后徑( 4.48±0.27 ) mm、左右徑 ( 5.57±0.36 ) mm、深度( 6.60±0.45 ) mm?；颊咝g(shù)后病灶骨髓水腫及軟骨下變性區(qū)域較術(shù)前明顯減小，前后徑 (P＝0.010 )，左右徑 (P＝0.035 )，深徑 (P＝0.005 ) 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后末次隨訪踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 DR 顯示踝關(guān)節(jié)脛距關(guān)節(jié)間隙改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。所有納入病例隨訪期間未見供區(qū)疼痛、傷口感染、截骨部位一期愈合，無內(nèi)固定失效等并發(fā)癥 ( 表 1 )。典型病例見圖 1。

表1 術(shù)前及末次隨訪后療效指標(biāo)比較 (±s)Tab.1 Comparison of indicators before the surgery and at the last follow-up (±s)

表1 術(shù)前及末次隨訪后療效指標(biāo)比較 (±s)Tab.1 Comparison of indicators before the surgery and at the last follow-up (±s)

注：a術(shù)前及治療后末次隨訪對(duì)比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Notice: aDifferences were statistically significant, P < 0.05

時(shí)間 ( 月 ) VAS 評(píng)分 ( 分 ) AOFAS 踝 - 足評(píng)分 ( 分 ) MRI 病灶前后徑 ( mm ) MRI 病灶左右徑 ( mm ) MRI 病灶深徑 ( mm )術(shù)前 5.82+0.31 51.38+7.27 10.01+0.62 10.32+0.38 10.09+0.21末次 2.07+0.39a 84.69+8.46a 4.48+0.27a 5.57+0.36a 6.60+0.45a t 值 20.23 43.21 3.87 6.25 8.39 P 值 0.005 0.024 0.010 0.035 0.005

討 論

距骨軟骨損傷約占全身骨軟骨損傷的 4%[5]，骨軟骨覆蓋率約占距骨面積的 60%，骨軟骨關(guān)節(jié)面直接參與構(gòu)成脛距、距下及距舟關(guān)節(jié)，其血供主要依賴附著于非軟骨區(qū)的關(guān)節(jié)囊及周圍增厚的韌帶，是人體惟一無肌肉附著骨骼[6]，因而急性或慢性踝關(guān)節(jié)損傷所導(dǎo)致的距骨頸骨折、距骨脫位，引起距骨體供血不足，是導(dǎo)致距骨軟骨損傷、軟骨下骨壞死重要原因。Kuni 等[7]與 Ferkel[8]文獻(xiàn)提到，約50%～73% 的急性踝關(guān)節(jié)損傷常合并有距骨軟骨損傷，約 13% 的慢性踝關(guān)節(jié)損傷患者合并有不同程度的距骨軟骨損傷。目前針對(duì)距骨軟骨損傷的診斷手段明確，高分辨 CT 及踝關(guān)節(jié) MRI 可明確診斷早期距骨軟骨損傷并良好的評(píng)估損傷程度、確定軟骨下骨水腫區(qū)域，而近年來踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)運(yùn)用，距骨軟骨損傷診斷更為明確，同時(shí)給臨床醫(yī)師及患者對(duì)病情直觀了解，指導(dǎo)臨床治療。Looze 等[9]在 1737年首次描述了踝關(guān)節(jié)內(nèi)游離可導(dǎo)致距骨軟骨損傷，到目前為止，臨床醫(yī)師對(duì)距骨軟骨損傷的治療方案均具有一定的爭(zhēng)議。距骨軟骨損傷分型種類很多，基于 X 線分型包括 1959 年 Berndt 和 Harty 分型、1993 年 Loomer 和 Coworkers 分型、1995 年 Dore 和Rosset“FOG”分型，1990 年 Ferkel 和 Sgalione 提出分型基于 CT 對(duì)距骨軟骨損傷骨軟骨塊移位的大小、部位及缺損情況描述[2]，隨著 MRI 發(fā)展及踝關(guān)節(jié)鏡運(yùn)用[10]，2003 年 Mintz 在 Hepple 的 MRI 分型修正中，提出了同時(shí)適用于 MRI 和關(guān)節(jié)鏡的 Mintz分型，更加有利于指導(dǎo)醫(yī)師手術(shù)前的判斷和手術(shù)中的治療，受到臨床醫(yī)生的普遍推廣。初期距骨軟骨損傷 Mintz 分型[1]I 期、II 期，該分型損傷特點(diǎn)為距骨軟骨損傷伴或不伴有軟骨下骨損傷和周圍骨髓水腫，無軟骨與骨床分離、剝脫、無移位，軟骨下囊腫形成[11]，該類患者臨床推薦保守治療方案，采取休息、減重、踝關(guān)節(jié)支具制動(dòng)，急性期可結(jié)合冷療、康復(fù)理療、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物等[11]。近年來大量臨床研究顯示踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，包括玻璃酸鈉注射液，自體富含血小板血漿灌注治療[14]在短期內(nèi)改善局部疼痛及軟骨下修復(fù)具有一定臨床療效。在伴有游離體形成的可選擇踝關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合上關(guān)節(jié)腔灌注治療，臨床均取得一定臨床療效[15-17]。在針對(duì) Mintz 分型 III～V 期患者，常伴有較大面積骨軟骨損傷，并伴有軟骨下骨損傷和周圍骨髓水腫、軟骨與骨床分離、剝脫、移位，軟骨下囊腫形成，臨床癥狀常伴不能緩解的踝關(guān)節(jié)周圍疼痛、不同程度活動(dòng)受限、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，需積極手術(shù)干預(yù)。到目前為止距骨軟骨損傷的手術(shù)治療方案?jìng)€(gè)體差異性較強(qiáng)，無統(tǒng)一，爭(zhēng)論持續(xù)存在。對(duì)于 IIIa 或 IIIb 期，骨軟骨損傷面積較小，臨床一般建議行關(guān)節(jié)鏡下病灶清理，軟骨下微骨折、鉆孔術(shù)。Becher 等[18]，Kuni 等[19]，Chuckpaiwong 等[20]采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)臨床取得明確療效，而 Guney 等[21]采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合自體富含血小板血漿灌注治療，證實(shí)臨床療效優(yōu)于單純的微骨折術(shù)，該類手術(shù)方案主要在于骨軟骨下骨髓刺激，誘發(fā)骨軟骨修復(fù)，軟骨下骨成骨。對(duì)于 IV～V 期或一期行骨髓刺激治療失敗的患者病灶范圍更大、更廣，臨床上常選擇骨軟骨移植，骨軟骨移植供區(qū)常選擇非負(fù)重區(qū)域股骨髁、健側(cè)距骨軟骨面。Marymont 等[22]報(bào)道股骨髁上軟骨移植治療距骨軟骨損傷，臨床效果良好。Hangody等[23]使用自體股骨髁骨軟骨移植治療在損傷面積＞10 mm 的病例中，療效明確，術(shù)后平均隨訪 2～7 年，療效優(yōu)良率達(dá)到 94%。Kreuz 等[24]使用自體健側(cè)距骨軟骨柱打壓植骨術(shù)治療，術(shù)后隨訪 4 年，臨床癥狀緩解情況及踝關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善。針對(duì)不愿行自體骨軟骨移植或缺損面積較大，供區(qū)難以滿足時(shí)，可選取異體骨軟骨移植，但術(shù)后長(zhǎng)期排異反應(yīng)持續(xù)存在、軟骨存活率低、軟骨活動(dòng)性欠佳、費(fèi)用高昂、年齡等要求，臨床運(yùn)用較少。Raikin 等[25]和 Anderson 等[26]采用同種異體軟骨移植進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪治療有效率＜60%，明顯低于自體骨軟骨移植治療方案。針對(duì)高齡患者，伴雙膝或雙踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或既往有膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)外傷病史，供區(qū)骨軟骨提取常常具有一定風(fēng)險(xiǎn)。袁毅等[27]采用自體脛骨帶骨膜骨移植治療距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷，所有患者臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能改善，術(shù)后 MRI 未見明顯加重，治療效果明確。羅柏清等[28]、張志成等[29]則采用自體帶骨膜髂骨板或自體髂骨植骨治療距骨軟骨損傷，均獲得臨床療效。本研究中，部分患者均伴有一定程度踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，考慮盡量減小因取自體骨軟骨所可能造成的關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷、軟骨退行性病變加重可能，均采用取同側(cè)或?qū)?cè)帶骨膜髂骨馬賽克骨柱為供區(qū)移植物，行馬賽克打壓植骨，使移植的馬賽克骨柱與受區(qū)緊密接觸，不殘留死腔，并且髂骨骨膜下松質(zhì)骨與病灶軟骨下骨質(zhì)相容性良好，骨髓刺激生長(zhǎng)效果良好，更促進(jìn)軟骨下骨生長(zhǎng)，誘導(dǎo)軟骨修復(fù)。若一期行該類手術(shù)失敗，則二期可考慮再行自體骨軟骨移植，增加臨床選擇手段，給患者及臨床醫(yī)師更多機(jī)會(huì)去進(jìn)一步治療。另外，聯(lián)合踝關(guān)節(jié)外支架撐開代替石膏外固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)間隙可根據(jù)定期復(fù)查良好，穩(wěn)定性明顯高于石膏，患者可早期下地適宜康復(fù)活動(dòng)，從精神層面及自身生活質(zhì)量方面加快康復(fù)，有利于植骨區(qū)骨生長(zhǎng)。本研究存在病例有限，未曾行大樣本統(tǒng)計(jì)，術(shù)后隨訪時(shí)間不長(zhǎng)等不足，后期還需進(jìn)一步臨床研究。

圖1 患者，女，48 歲，踝關(guān)節(jié)扭傷病史后 12 個(gè)月，損傷后6 個(gè)月外院診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷伴踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)并行外側(cè)副韌帶重建術(shù) a～d：術(shù)前踝關(guān)節(jié) DR 及 MRI；e：術(shù)中截骨，植骨術(shù)中透視正位 X 線片；f：術(shù)后 1 周復(fù)查踝關(guān)節(jié)正位 X 線片；g：術(shù)后 6 周行外支架取出后踝關(guān)節(jié)正位 X 線片；h～i：術(shù)后 16 個(gè)月踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 DR，未見關(guān)節(jié)間隙變窄，未見病灶部位塌陷；j：術(shù)后 16 個(gè)月踝關(guān)節(jié) MRI 顯示骨軟骨下水腫信號(hào)基本消失Fig.1 Female, 48 years old, 12 months after ankle sprain,reconstruction after lateral collateral ligament injury with instability a - d: Preoperative DR and MRI of the ankle; e: Intraoperative AP X-ray image of the osteotomy; f: AP X-ray image 1 week after surgery; g: AP X-ray image following eternal fixator removal 6 weeks postoperatively; h - i: AP and lateral X-ray DR 16 months after the surgery showed no narrowed space or collapse; j: MRI image 16 months after the surgery showed no cartilage edema