張玲玲 張長(zhǎng)麗 許學(xué)國(guó) 馬 偉 李紅偉 曹文華

1山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)醫(yī)藥管理學(xué)院，泰安，271016；2山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院黨委辦公室，泰安，271000；3山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)馬克思主義學(xué)院，泰安，271016；4泰安市中醫(yī)二院，泰安，271000；5濟(jì)南市婦幼保健院,濟(jì)南，250000

《健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出，全民健康是建設(shè)健康中國(guó)的根本目的。因病致貧是我國(guó)農(nóng)村人口的主要貧困原因，改善其家庭成員的健康狀況尤其重要[1-2]。了解因病致貧居民健康的影響因素，從源頭上開展疾病預(yù)防工作，對(duì)改善農(nóng)村居民健康狀況和精準(zhǔn)健康扶貧具有重要意義。本文運(yùn)用社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論，從微觀、中觀和宏觀層次探討影響因病致貧家庭居民自評(píng)健康的因素，并提出改善因病致貧居民健康狀況的建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法，便利抽取山東省2個(gè)貧困縣(D縣和S縣)7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的27個(gè)村。根據(jù)官方的建檔立卡登記，選取212戶。在簽署知情同意書的基礎(chǔ)上，于2016年7-8月對(duì)所有15歲及以上家庭成員進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷653份，回收有效問卷524份，有效回收率86.7%。

1.2 研究方法

查閱文獻(xiàn)資料，并以國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查問卷為基礎(chǔ)，進(jìn)行適當(dāng)修改。問卷內(nèi)容包括：家庭成員的基本情況(如年齡、學(xué)歷和就業(yè)狀況等)和家庭成員的自評(píng)健康狀況。將自評(píng)健康狀況分為“健康且活動(dòng)自如 ”、“患病能自理或部分能自理”以及“患病不能自理”3個(gè)選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)自評(píng)健康“好、中、差”3個(gè)等級(jí)。家庭成員的行為生活方式和客觀健康狀況(是否吸煙和是否患慢病)，家庭基體情況(家庭類型和家庭年人均純收入)。以“每千服務(wù)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)”反映樣本行政村衛(wèi)生人力資源配置情況(該指標(biāo)來自對(duì)村衛(wèi)生室的調(diào)查)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)使用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析方法采用有序多分類logistic回歸，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05和0.1。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般情況

524名調(diào)查對(duì)象中，15-34歲81人、35-64歲21人，≥65歲222人。文盲、小學(xué)和初中及以上學(xué)歷者分別占40.7%、27.7%和31.6%。無業(yè)、在家務(wù)農(nóng)和外出務(wù)工者分別占45.5%、41.1%和13.4%。家庭年人均收入1666.7元，人均就醫(yī)支出平均水平1000元，醫(yī)療支出占家庭人均收入的60.0%。

2.2 自評(píng)健康狀況

自評(píng)健康狀況“好”、“中”、“差”分別為164人、243人和117人。46.0%家庭成員患有慢性病，其中170人(32.4%)患有高血壓，48人(9.2%)患有糖尿病，52人(9.9%)家庭成員患有大病。其中23人因癌癥住院治療。

2.3 影響自評(píng)健康狀況的單因素分析

年齡、學(xué)歷、就業(yè)狀況、是否吸煙、是否患慢性病、家庭年人均收入、家庭類型、每千服務(wù)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)對(duì)自評(píng)健康狀況有顯著性影響。見表1。

表1 因病致貧家庭成員自評(píng)健康狀況的單因素分析

2.4 影響自評(píng)健康的多因素分析

以自評(píng)健康為因變量，引入單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，建立logistic回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、學(xué)歷、就業(yè)狀況、是否吸煙、是否患慢性病、家庭類型、家庭年人均收入及每千服務(wù)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)是因病致貧家庭成員自評(píng)健康狀況的影響因素。見表2。

3 討論

3.1 因病致貧居民家庭成員的健康狀況不佳，疾病負(fù)擔(dān)重

調(diào)查結(jié)果顯示，與同年齡段其他人群相比，樣本地區(qū)農(nóng)村因病致貧戶的成人居民面臨較嚴(yán)重的健康問題，認(rèn)為自己的健康狀況較好的只有31.3%，低于我國(guó)15歲及以上居民的47.6%和貧困家庭成人的63.0%[3-4]。46%的家庭成員患有慢性病，大多數(shù)成員需長(zhǎng)期服用藥物。有9.9%的家庭成員患有大病，其中44.23%的家庭成員因患癌癥而住院治療。表明病致貧家庭成員的健康狀況不佳，醫(yī)療支出占家庭人均收入的比例較高，家庭人均收入水平低，疾病加重了家庭生活負(fù)擔(dān)，因病致貧現(xiàn)象嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)引起當(dāng)?shù)卣母叨戎匾暫完P(guān)心。

3.2 因病致貧居民的自評(píng)健康狀況受層次因素影響

社會(huì)系統(tǒng)生態(tài)理論把人類及其生活環(huán)境如家庭、機(jī)構(gòu)、團(tuán)體、社區(qū)等作為一種社會(huì)性的生態(tài)系統(tǒng)[5]，個(gè)體健康受諸多環(huán)境因素影響，并與各種因素構(gòu)成微觀、中觀和宏觀生態(tài)系統(tǒng)[6-7]。

3.2.1 微觀層次因素。就業(yè)狀況和吸煙與否對(duì)健康狀況的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無業(yè)者具有更高的疾病風(fēng)險(xiǎn)[8]，無業(yè)人群受教育程度、收入水平和對(duì)衛(wèi)生資源的利用都處較低水平[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)無業(yè)人群由于患病喪失了工作能力，比在家務(wù)農(nóng)和外出務(wù)工者的自評(píng)健康狀況更差。自評(píng)健康為“好”的吸煙者患慢性病的比例高于不吸煙者，說明吸煙者對(duì)自身的健康狀況較為樂觀。

表2 因病致貧家庭成員自評(píng)健康狀況logistic回歸分析

≥65歲組健康自評(píng)較差，但與35-64歲組自評(píng)健康狀況的差別無統(tǒng)計(jì)意義，提示應(yīng)該關(guān)注所有年齡組人群的健康狀況。學(xué)歷越高其健康自評(píng)狀況越好，良好的教育對(duì)形成健康的行為生活方式有促進(jìn)作用[9]。在客觀健康狀況方面，患慢病者的自評(píng)健康狀況更差；75.7%的因病致貧戶有慢性病患者，高于陳在余的研究結(jié)果[10]。中老年人、低學(xué)歷、無業(yè)者和慢性病患者應(yīng)該是健康干預(yù)的重點(diǎn)人群。

3.2.2 中觀層次因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低收入家庭的成員自評(píng)健康狀況更差，3.6%的家庭成員存在未及時(shí)就診的現(xiàn)象，其中28.6%未及時(shí)就診的原因是經(jīng)濟(jì)困難。低收入影響衛(wèi)生服務(wù)可及性，對(duì)接受教育、就業(yè)和生活方式也會(huì)產(chǎn)生消極影響。

結(jié)果表明，與核心/主干家庭成員比較，空巢/獨(dú)居家庭的成員并沒有顯示更高的疾病風(fēng)險(xiǎn)，可能是獨(dú)居的家庭成員一般是生活能夠自理者。而主干/核心家庭為主的因病致貧家庭成員不僅自己因病喪失勞動(dòng)力，還需其他家庭成員對(duì)其進(jìn)行照料，影響了整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)收入，這與孟微等的研究結(jié)果有所不同[11]。

3.2.3 宏觀層次因素。宏觀層次的因素主要反映在政策層面，如衛(wèi)生服務(wù)資源配置?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》(2015)年明確規(guī)定，“原則上按照每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生”。本研究發(fā)現(xiàn)，居民所在村的每千服務(wù)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)小于1者健康自評(píng)較差。鄉(xiāng)村醫(yī)生是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，其數(shù)量配置合理與否影響居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，也表明按照標(biāo)準(zhǔn)均衡配置鄉(xiāng)村醫(yī)生的重要性。

3.3 社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論對(duì)改善因病致貧居民健康狀況的啟示

微觀層面，發(fā)揮個(gè)體的主觀能動(dòng)性，提升健康素養(yǎng)。健康教育和健康促進(jìn)應(yīng)作為健康干預(yù)的長(zhǎng)期策略，尤其應(yīng)以低學(xué)歷者和35歲以上人群為重點(diǎn)，利用家庭成員的互相支持、專業(yè)人員的指導(dǎo)和干預(yù)，促使居民形成健康的生活方式。

中觀層面，應(yīng)了解不同家庭類型的衛(wèi)生服務(wù)需求，并有針對(duì)性地開展健康干預(yù)。將提高家庭收入作為長(zhǎng)期干預(yù)的目標(biāo)。除了鄰里、親友等人際間的支持外，發(fā)揮基層組織的作用，了解因病致貧戶的基本情況，動(dòng)員社會(huì)資源，為他們尋求良好的衛(wèi)生服務(wù)和提高經(jīng)濟(jì)收入。

宏觀層面，構(gòu)建多元化社會(huì)支持體系。按照國(guó)家要求合理配置鄉(xiāng)村醫(yī)生。社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論鼓勵(lì)構(gòu)建弱勢(shì)群體的多元化社會(huì)支持體系[12]，提高貧困人群參與的積極性，可引入社會(huì)組織加強(qiáng)衛(wèi)生、醫(yī)保、民政以及其他部門的共同協(xié)作，構(gòu)建綜合社會(huì)支持體系，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)健康扶貧。