楊 旭 馮 寧 謝慧玲

新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，烏魯木齊，830011

分級診療制度的實施促進了患者合理就醫(yī)，緩解了居民“看病難、看病貴”的局面。腔隙性腦梗死是一種多發(fā)的腦血管疾病，易復(fù)發(fā)[1]，治療花費大，對患者造成了一定的經(jīng)濟負擔(dān)[2]。本研究對新疆2014-2016年腔隙性腦梗死患者住院費用與醫(yī)保報銷費用進行分析，探討患者住院費用變化情況及其原因，驗證分級診療制度的運行效果。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于新疆社保中心提供的2014-2016年在新疆就診的所有腔隙性腦梗死職工醫(yī)?；颊哔Y料，共3270例。納入標準：符合原國家衛(wèi)計委2016年頒布的腦梗死臨床路徑標準；第一診斷為腔隙性腦梗死；ICD-10疾病編碼為I63.801；治療方式為一般治療、改善腦血管循環(huán)治療、早期營養(yǎng)支持及康復(fù)治療的職工醫(yī)?；颊摺Ｅ懦龢藴剩菏⊥饩驮\患者；住院費用低于各級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷起付線的患者；住院科室為ICU/重癥監(jiān)護、CCU 、外科；其他類型醫(yī)?；驘o醫(yī)保的患者。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，采用多元線性回歸分析數(shù)據(jù)，檢驗標準α= 0.05。根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的2015年和2016年居民消費價格指數(shù)[3-4]，以2014年患者住院費用為基數(shù)，對2015年、2016年腔隙性腦梗死患者住院費用進行標化。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

按照地理位置及經(jīng)濟發(fā)展情況，將新疆分為東部、南部、北部地區(qū)。北部地區(qū)患者人數(shù)最多，2016年達到1512人，但患者所占比例2014-2016年持續(xù)降低，由93.53%下降到73.57%；南部地區(qū)患者人數(shù)與比例均升高，患者人數(shù)由21人增加到532人，所占比例由4.53%上升到25.89%。各年齡段患者人數(shù)均增加，70歲以上患者由245人增加到1213人，所占比例由52.81上升到59.02%，65歲以下患者比例逐年降低。在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的患者人數(shù)由103人增加到633人，所占比例由22.20%升高到30.80%。見表1。

表1 2014-2016年住院患者來源構(gòu)成 n(%)

2.2 患者住院天數(shù)情況

2014-2016年住院天數(shù)為7-10天的患者所占比例由48.71%上升到59.02%?；颊咂骄≡禾鞌?shù)逐年降低，由10.78天下降到9.78天，住院天數(shù)中位數(shù)不變。東部地區(qū)患者平均住院天數(shù)與住院天數(shù)中位數(shù)均逐年降低，平均住院天數(shù)由13.89天下降到8.55天；住院天數(shù)中位數(shù)由14天下降到9天。在一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就診的患者平均住院天數(shù)分別為9.51天、9.76天、10.68天。

2.3 次均住院費用及增長速度

扣除通貨膨脹影響后，2014-2016年患者住院費用從6492.76元下降到4494.09元，以每年11.54%的速度降低。南部與北部地區(qū)住院費用均降低，東部地區(qū)患者住院費用從5896.53元上升到6587.86元，以每年3.76%的速度升高。見表2。

2.4 住院費用影響因素分析

以患者住院費用為因變量，性別、年齡、地區(qū)、住院天數(shù)和醫(yī)療機構(gòu)級別為自變量進行線性回歸分析。結(jié)果顯示患者住院天數(shù)與醫(yī)療機構(gòu)級別對住院費用有影響，醫(yī)療機構(gòu)等級越高、住院天數(shù)越長的患者住院費用也越高。見表3。

表2 2014-2016年不同地區(qū)患者次均住院費用情況

注：*為以2014年為基數(shù)，扣除消費指數(shù)影響后的費用。

2.5 醫(yī)療保險報銷情況

2.5.1 基本醫(yī)療保險報銷情況。2014-2016年基本醫(yī)療保險對腔隙性腦梗死患者的報銷比例逐年升高，分別為72.51%、73.25%、73.38%。

2.5.2 補充醫(yī)療保險報銷情況。2014-2016年住院患者享受大病醫(yī)療保險與公務(wù)員醫(yī)療保險的人數(shù)逐年增加，享受大病醫(yī)療保險人數(shù)從83人增加到197人，所占比例分別為17.04%、18.36%、7.85%；享受公務(wù)員醫(yī)療保險人數(shù)由11人增加到54人，所占比例分別為2.26%、2.93%、2.15%。享受大病醫(yī)療保險患者醫(yī)療費用持續(xù)降低，從34207.6元下降到6147.6元；報銷比例由21.84%上升到58.65%，公務(wù)員保險報銷比例由18.71%上升到19.79%。見表4。

2.5.3 醫(yī)療保險報銷情況。2014-2016年腔隙性腦梗死患者醫(yī)保報銷金額分別為3784.68元、3829.16元、5028.38元，報銷比例分別為73.24%、72.80%、73.93%。見表5。

表3 多元線性回歸分析結(jié)果

表4 2014-2016年大病醫(yī)療保險與公務(wù)員醫(yī)療保險報銷比例情況

表5 2014-2016年各級醫(yī)療機構(gòu)患者醫(yī)保報銷情況

3 討論

3.1 腔隙性腦梗死患者住院費用控制情況較好

線性回歸結(jié)果表明，住院費用與患者住院天數(shù)和選擇的醫(yī)療機構(gòu)級別有關(guān)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2016年頒布的臨床路徑，腦梗死患者標準住院天數(shù)為7-10天，超過標準住院天數(shù)的患者逐年減少，2014-2016年患者住院天數(shù)縮短，由44.18%下降到30.76%。住院天數(shù)逐漸減少、就醫(yī)流向逐漸合理，使新疆腔隙性腦梗死患者費用控制較好，住院費用下降速度達11.54%/年。盡管如此，2016年仍有超過30%的患者住院天數(shù)在標準住院天數(shù)以上。另外，從患者年齡構(gòu)成來看，高年齡段患者比例高，70歲以上患者所占比例超過50%，且這一比例還在逐年升高。腔隙性腦梗死與年齡有關(guān)，年齡越大患病風(fēng)險就越大[5]。并且年齡屬于不可控危險因素，隨著年齡增長，患者住院常伴隨多種并發(fā)癥，導(dǎo)致住院天數(shù)增加，進而導(dǎo)致住院費用增加。因此，應(yīng)繼續(xù)推行分級診療制度，通過臨床路徑減少患者無效住院天數(shù)，并對老年人這一患病風(fēng)險較高人群做好疾病的預(yù)防與康復(fù)管理[6]。

從不同地區(qū)來看，北部與南部地區(qū)患者費用均下降，但東部地區(qū)患者住院費用以每年3.76%的速度增長，2016年患者住院費用已接近南部地區(qū)的2倍。同時，東部地區(qū)作為發(fā)展最快的地區(qū)，醫(yī)療資源豐富，人均GDP遠超新疆平均水平[7]。但東部地區(qū)患者住院費用卻在南部與北部地區(qū)費用均降低的情況下升高，說明該地區(qū)患者可能進行了一些不必要的檢查，造成醫(yī)療資源浪費，從而造成醫(yī)療費用的增長。

3.2 醫(yī)保降低居民疾病經(jīng)濟負擔(dān)的作用明顯

腔隙性腦梗死患者享有基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險，并且享受補充醫(yī)療保險的居民不斷增多，報銷比例也不斷提高。2014年患者自付費用占其當年可支配收入的9.02%，到2016年該比例下降至5.29%[7-8]。在居民可支配收入增長的同時，醫(yī)療費用降低，醫(yī)保報銷比例穩(wěn)定提高，顯著降低了腔隙性腦梗死患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。這說明大病醫(yī)療保險的實施，縮小了貧困居民與其他居民之間疾病經(jīng)濟風(fēng)險的差距，有利于提高醫(yī)保政策的公平性[9]。

3.3 分級診療制度運行情況較好

新疆在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的患者越來越多，2016年比例已達到30%，而三級醫(yī)院的患者比例下降到15%，同時在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的患者住院天數(shù)較少。在分級診療制度要求的“基層首診、逐級轉(zhuǎn)診”和醫(yī)保經(jīng)濟杠桿的雙重作用下，腔隙性腦梗死患者就醫(yī)流向逐漸合理，有效減少了三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源浪費的情況[10]。說明從腔隙性腦梗死患者就醫(yī)流向的變化來看，分級診療制度運行情況較好。