楊思雨，房 懌，劉洪霞，申 岱

(天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科 300070)

右美托咪啶為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)等作用而廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期。近來研究表明，右美托咪啶還具有抗炎效應(yīng)和器官保護(hù)等非麻醉作用[1-3]，其機(jī)制可能與提升迷走神經(jīng)活動(dòng)性有關(guān)[4-5]；同時(shí)也有研究證實(shí)，迷走神經(jīng)活動(dòng)性的降低是許多病理生理狀況的原因[6]，如心肌缺血、心律失常、心力衰竭與之密切相關(guān)。目前多數(shù)研究認(rèn)為右美托咪啶可抑制交感神經(jīng)興奮引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而相對(duì)提高迷走神經(jīng)活性[7]。但交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的活動(dòng)并非總是此消彼長(zhǎng)，臨床中常用的麻醉藥物多數(shù)會(huì)對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生全面的抑制[8]。因此，交感神經(jīng)被抑制后的迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，并不等同于迷走神經(jīng)活動(dòng)性的絕對(duì)提升。本研究通過心率變異性(Heart rate variability，HRV)分析右美托咪啶對(duì)全身麻醉手術(shù)中迷走神經(jīng)活動(dòng)的確切影響，從自主神經(jīng)系統(tǒng)的視角來探討右美托咪啶的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已通過天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。擇期靜吸復(fù)合全身麻醉下行口腔頜面外科手術(shù)的患者50例，年齡18～66歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常及自主神經(jīng)功能異常者。根據(jù)麻醉誘導(dǎo)前是否靜脈泵注右美托咪啶分為試驗(yàn)組(D組)和對(duì)照組(C組)，每組25例。兩組患者性別、年齡、身高及體質(zhì)量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2麻醉方法 患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及血氧飽和度(SpO2)。D組誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪啶1 μg/kg 10 min，C組以同樣的方法泵注等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼2 μg/kg及維庫溴銨0.05 mg/kg靜脈推注，同時(shí)面罩加壓給氧去氮5 min，喉鏡明視下行經(jīng)鼻異型氣管插管，置管后連接GE9100麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，吸入N2O及O2的濃度各為50%，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12次/分，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～45 mm Hg。麻醉維持采用Alaris@PK TCI靶控泵的Marsh模型輸注1%丙泊酚，效應(yīng)室濃度2 μg/mL，每隔1小時(shí)追加維庫溴銨0.05 mg/kg。手術(shù)開始時(shí)，由外科醫(yī)生給予4%阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中根據(jù)BIS值及血流動(dòng)力學(xué)情況調(diào)節(jié)丙泊酚和芬太尼的用量。

1.3觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前(T0)、插管(T1)、術(shù)中(T2)的HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)及BIS；入室后通過Prince180D快速心電檢測(cè)儀連續(xù)采集心電信號(hào)并保存，應(yīng)用MATLAB R2010a軟件處理心電信號(hào)并剔除偽差和早搏，從中截取T0、T1、T2時(shí)段各5 min信號(hào)進(jìn)行HRV分析。時(shí)域指標(biāo)：所有竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、所有鄰近竇性RR間期長(zhǎng)度差異的均方根(RMSSD)；頻域指標(biāo)：總功率(TP)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻功率/高頻功率(LF/HF)；非線性指標(biāo)：散點(diǎn)圖短軸(SD1)、散點(diǎn)圖長(zhǎng)軸(SD2)；心率減速力(DC)[9]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和BIS值的比較 兩組患者M(jìn)AP、HR及BIS在T0時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2時(shí)D組的MAP、HR、BIS均明顯低于C組(P<0.05)。與T0比較，T1時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR均明顯升高(P<0.05)，T2時(shí)D組MAP、HR均明顯降低(P<0.05)，C組MAP明顯降低(P<0.05)；與T1時(shí)比較，兩組患者M(jìn)AP、HR在T2時(shí)均明顯降低(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者HRV各項(xiàng)指標(biāo)的比較 與C組相比，D組在T1時(shí)SDNN、logLF、LF/HF、SD2明顯降低；T2時(shí)，RMSSD、logHF、SD1、DC明顯升高(P<0.05)，LF/HF明顯降低(P<0.05)，logLF無明顯變化(P>0.05)。與T0比較，在T1時(shí)兩組的SDNN、logTP、LF/HF、SD2均明顯升高(P<0.05)；在T2時(shí)，C組的LF/HF無明顯變化(P>0.05)，兩組的其余HRV指標(biāo)均明顯降低(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和BIS值的比較

a:P<0.05,與C組比較；b:P<0.05,與T0比較；c:P<0.05,與T1比較

表3 兩組患者HRV各項(xiàng)指標(biāo)的比較

續(xù)表3 兩組患者HRV各項(xiàng)指標(biāo)的比較

a:P<0.05,與C組比較；b:P<0.05,與T0比較；c:P<0.05,與T1比較

3 討 論

圍術(shù)期的各種刺激和創(chuàng)傷會(huì)造成交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，隨之出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)并可能引發(fā)各種并發(fā)癥[10-11]。通常人們應(yīng)用麻醉藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥等來抑制交感神經(jīng)做出的被動(dòng)反應(yīng)，但常常忽視了藥物同時(shí)對(duì)副交感活動(dòng)的抑制，而主要承擔(dān)副交感神經(jīng)功能的迷走神經(jīng)才是呼吸、循環(huán)、消化、泌尿等臟器功能的主要調(diào)控者[6]。因此，圍術(shù)期保護(hù)迷走神經(jīng)活動(dòng)性，對(duì)于維護(hù)臟器功能穩(wěn)定具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，T1時(shí)BIS值低于40，T2時(shí)BIS值穩(wěn)定于40～65，表明麻醉深度適當(dāng)；且T1、T2時(shí)BIS值試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，說明右美托咪啶可明確加深麻醉。兩組MAP和HR在T1時(shí)明顯高于T0，試驗(yàn)組的MAP和HR波動(dòng)明顯小于對(duì)照組，且T2時(shí)試驗(yàn)組循環(huán)抑制深于對(duì)照組，說明插管時(shí)對(duì)兩組均造成一定的血流動(dòng)力學(xué)影響，但右美托咪啶能有效抑制插管應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[12]。加深麻醉、抑制應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等上述作用表明，右美托咪啶是一種較好的麻醉輔助用藥，這也與先前的大多數(shù)研究結(jié)論一致[11,13]。

HRV是指連續(xù)心搏間期的微小差異，可以反映心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)的活動(dòng)性，是目前衡量自主神經(jīng)系統(tǒng)功能最好的無創(chuàng)定量指標(biāo)[14]。目前常用的HRV分析指標(biāo)中，RMSSD、HF、SD1、DC反映迷走神經(jīng)活動(dòng)性，LF是反映交感神經(jīng)的指標(biāo)，SDNN、TP、SD2反映總體變化，其中交感神經(jīng)活動(dòng)居主導(dǎo)；LF/HF反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡，是表達(dá)應(yīng)激的敏感指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，T2和T0時(shí)相比，兩組的HRV快變化指標(biāo)RMSSD、logHF、SD1、DC明顯降低，慢變化指標(biāo)SDNN、logLF、logTP、SD2亦明顯降低，這表明在全身麻醉期間自主神經(jīng)系統(tǒng)受到麻醉藥物的全面抑制。T1時(shí)段兩組SDNN、LF/HF、logTP、SD2均顯著升高，但試驗(yàn)組的SDNN、logLF、LF/HF、SD2低于對(duì)照組，說明氣管插管時(shí)的刺激會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增加，而右美托咪啶能有效抑制應(yīng)激，這也與血流動(dòng)力學(xué)的變化一致。與C組相比，D組在T1時(shí)SDNN、logLF、LF/HF、SD2明顯降低；T2時(shí)，RMSSD、logHF、SD1、DC明顯升高(P<0.05)，LF/HF明顯降低(P<0.05)，logLF無明顯變化(P>0.05)，說明術(shù)中迷走神經(jīng)活動(dòng)性得到了顯著的提升，此時(shí)交感神經(jīng)活性并沒有明顯差異，表明右美托咪啶可直接提高迷走神經(jīng)活性，而并非是抑制交感后的相對(duì)提升。

右美托咪啶作為新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，其受體不僅高度分布于與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛相關(guān)的藍(lán)斑核、腦橋、脊髓，在延髓的孤束核等迷走神經(jīng)核團(tuán)也均含有豐富的α2-AR[15]。所以其機(jī)制可能是右美托咪啶在激動(dòng)了藍(lán)斑核、脊髓等功能核團(tuán)α2-AR的同時(shí)，也興奮了迷走神經(jīng)中樞。并且近年來有研究表明右美托咪啶的抗炎、臟器保護(hù)作用在切斷迷走神經(jīng)后消失[4,16]，這也從側(cè)面證明了右美托咪啶可興奮迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)作為副交感神經(jīng)功能的主要承擔(dān)者，其在自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)中居于主導(dǎo)的角色通常被人們所忽視，因此保護(hù)迷走神經(jīng)的活動(dòng)性接近其生理水平，對(duì)于維護(hù)臟器功能穩(wěn)定具有重要意義。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶可直接提升迷走神經(jīng)活動(dòng)性，因此右美托咪啶就不僅僅局限于人們所熟知的麻醉輔助作用，它對(duì)迷走神經(jīng)活動(dòng)性的提升作用在維持基本生命活動(dòng)中具有重要意義，其對(duì)圍術(shù)期自主神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)控作用，使其具有區(qū)別于多數(shù)麻醉藥物的獨(dú)特價(jià)值。