基底節(jié)區(qū)腦出血致腦積水原因分析

基底節(jié)區(qū)腦出血為常見的顱內(nèi)自發(fā)性腦出血，最主要原因?yàn)楦哐獕篬1]。亦可能存在其他原因，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈硬化、海綿狀血管瘤等?；坠?jié)腦出血位置在內(nèi)囊和丘腦附近，出血后最常見的后遺癥為偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺障礙、腦積水、吞咽功能障礙等。我科2007～2015年收治基底節(jié)腦出血患者768例，其中致腦積水122例，歸納分析原因，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料768例患者中男438例，女330例，年齡35～84歲，平均60歲，入院時(shí)均有對(duì)側(cè)肢體偏癱，有意識(shí)障礙342例；GCS評(píng)分3～7分者193例，8～12分者309例，13～15分者266例；左側(cè)基底節(jié)出血326例，破入腦室152例，破入腦室者按照Graeb評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1～4分71例，5～9分 61例，10～12分20例。右側(cè)基底節(jié)出血442例，破入腦室227例，按照Graeb評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1～4分98例，5～9分82例，10～12分47例；按出血量分為三種類型，少量（＜30ml）267 例，中量（30～50ml）245 例，大量（＞50ml）256例，血腫超過30ml時(shí)一般采用手術(shù)清除血腫[2]。所以，少量出血者一般給予保守治療，僅15例行血腫腔鉆孔引流術(shù)；中量出血者141例行鉆孔引流術(shù)，16例行單側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，88例行小骨窗血腫清除術(shù)；大量腦出血者行小骨窗血腫消除術(shù)152例，大骨瓣減壓50例，20例行雙側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，Graeb評(píng)分為10～12分，34例行小骨窗+對(duì)側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，Graeb評(píng)分為5～9分。

1.2 研究方法所有患者均行頭顱CT和MRI檢查明確診斷。腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦室擴(kuò)大，雙側(cè)額角徑（Evans指數(shù)）＞0.33。腦室邊緣模糊，室旁低密度暈環(huán)[3]。對(duì)患者年齡、出血量、是否破入腦室系統(tǒng)、性別等臨床資料進(jìn)行單因素分析，然后對(duì)相關(guān)性變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析年齡、出血量、是否破入腦室系統(tǒng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Graeb評(píng)分與腦積水具有相關(guān)性。見表1、2。

2.2 多因素Logistic回歸分析將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、出血量、是否破入腦室相關(guān)因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 臨床資料對(duì)比（n）

表2 Graeb評(píng)分與腦積水相關(guān)性

表3 腦積水多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦積水是腦出血后常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高。而且，一旦形成腦積水，未及時(shí)處理，將可能導(dǎo)致患者不可逆的神經(jīng)功能障礙[4]。即使行手術(shù)治療，亦難改變已經(jīng)形成的腦損傷。所以，如何阻止腦積水的形成是改善患者腦功能的關(guān)鍵。研究形成腦積水的原因以及形成因素，減少腦積水的形成很有必要。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外50%自發(fā)性腦出血合并腦室出血患者中35%可進(jìn)一步發(fā)展為腦出血后腦積水[5]。腦出血后形成腦積水的原因尚未明確。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腦脊液由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，經(jīng)蛛網(wǎng)膜纖毛及顆粒吸收后進(jìn)入靜脈循環(huán)[6]。所以有人認(rèn)為出血破入腦室或腦池后，阻塞蛛網(wǎng)膜顆?？祝种颇X脊液吸收；腦出血后蛋白含量增高，致蛛網(wǎng)膜粘連，引起腦積水[7，8]。按照此種機(jī)制，如果未破入腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)該無(wú)法形成腦積水。但本研究結(jié)果顯示，雖然破入腦室系統(tǒng)是形成腦積水的主要原因，但仍有部分腦積水的形成是未破入腦室系統(tǒng)的腦出血所致。說(shuō)明腦出血后腦積水的形成還與其它因素有關(guān)。本研究中顯示，年齡＞60歲、出血量＞50ml、破入腦室系統(tǒng)均與腦積水形成有關(guān)。

有學(xué)者認(rèn)為在順應(yīng)性降低和Windkessel效應(yīng)基礎(chǔ)上，即使腦脊液通道自由，也會(huì)發(fā)生腦室擴(kuò)張[9]。研究表明，腦室內(nèi)腦脊液與室周組織間液一同經(jīng)室周血管吸收，在完全阻斷中腦導(dǎo)水管后腦脊液壓力正常，提示腦室的腦脊液產(chǎn)生與吸收平衡[10]。當(dāng)室周血管不能完全吸收腦脊液時(shí)，便產(chǎn)生了室周腦水腫。因此CT顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腰穿測(cè)顱內(nèi)壓增高，腦室周圍水腫明顯；有些顯示顱內(nèi)壓正常，仍有室周水腫，稱之為間質(zhì)性腦水腫，常作為是否行腦室腹腔分流術(shù)的一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)。所以，腦脊液的吸收不僅僅是通過側(cè)腦室、三腦室、四腦室，繼而進(jìn)入大腦表面由蛛網(wǎng)膜吸收，還存在室周血管吸收和淋巴系統(tǒng)吸收。即使蛛網(wǎng)膜的吸收減少，若室周血管和淋巴吸收正?；蛟黾樱嗫墒鼓X脊液的分泌-吸收平衡，不至于產(chǎn)生腦積水。

本研究患者病變位于腦室周圍，一旦出血，對(duì)腦室周圍血管和室周腦組織的損傷和壓迫影響較大；同時(shí)，本研究顯示年齡越大，腦出血后腦積水的可能性就越大，推測(cè)可能與年齡增長(zhǎng)，腦內(nèi)血管進(jìn)一步萎縮硬化，對(duì)腦組織供血能力下降，同時(shí)室周血管回吸收能力降低有關(guān)；出血量越大，腦積水可能性越大，可能與大量腦出血后，腦組織水腫、受壓，腦順應(yīng)性明顯降低，室周血管吸收能力下降有關(guān)。手術(shù)或手術(shù)方式亦可能是形成腦積水的一個(gè)相關(guān)因素，但手術(shù)方式往往和出血量、出血部位相關(guān)，故未能進(jìn)一步討論。此類患者常存在高血壓、糖尿病，甚至兩者同時(shí)存在，此亦可能為腦積水形成的因素，因兩者均可導(dǎo)致血管硬化，影響腦脊液的吸收，此兩種因素為腦出血形成的原因且與出血量相關(guān)，未列入進(jìn)一步討論。

綜上所述，我們認(rèn)為針對(duì)基底節(jié)腦出血，出血量＞50ml者應(yīng)積極手術(shù)，盡早清除血腫，以減少血腫周圍腦組織的低灌注[11]。盡快解除對(duì)腦組織的壓迫效應(yīng)，恢復(fù)血腫周圍血管對(duì)腦組織的供血能力，繼而也增加腦脊液的回吸收能力。無(wú)論是否破入腦室系統(tǒng)，術(shù)中盡量減少對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔的破壞。對(duì)于術(shù)前無(wú)腦疝形成或明顯腦萎縮患者，一般選擇小骨窗血腫清除術(shù)。對(duì)于腦疝形成者，常規(guī)大骨瓣下清除血腫，術(shù)后去除骨瓣，徹底減壓。但即使徹底減壓，這類患者術(shù)后恢復(fù)仍然較差，腦水腫明顯，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。