郭恩綿教授治療慢性腎炎血尿經驗總結

鄭雯婷 馬進

摘要：闡述郭恩綿教授對慢性腎炎血尿病因病機的認識——以腎絡虧虛為主，濕濁、瘀血貫穿始終，外邪兼夾為患。在慢性腎炎血尿治療上，郭恩綿教授以自擬方玉腎露2號為主方，隨癥加減運用，重視養(yǎng)護調攝，臨床效果不凡。

關鍵詞：慢性腎炎血尿;玉腎露2號;郭恩綿教授;經驗總結

中圖分類號：R249文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）10-0006-03

慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、水腫和高血壓為主要臨床表現，可伴有不同程度的腎功能減退，具有腎功能惡化傾向的慢性疾病[1]，多起病隱匿，緩慢進展，纏綿難愈。血尿是慢性腎小球腎炎的重要表現，然而在實際的臨床工作中，許多醫(yī)家將腎炎的治療重點放在積極控制蛋白尿上，而對血尿的重視程度不高，但在一組對416例單純血尿患者的觀察中發(fā)現，單純血尿者腎活檢病理類型以IgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎為主，27.1%的患者腎臟病理損傷達到中重度，提示預后不佳，且部分患者進展至終末期腎臟病[2]。郭恩綿教授從醫(yī)五十余載，系國家級名中醫(yī)，遼寧省腎病治療著名專家，在慢性腎炎血尿的治療方面頗有建樹。郭恩綿教授自擬方玉腎露2號方，配合臨癥加減用藥，治療慢性腎炎血尿屢見奇效。筆者有幸侍診老師左右，現將郭恩綿教授治療慢性腎炎血尿經驗總結如下。

1對慢性腎炎血尿病因病機的認識

郭恩綿教授認為腎絡虧虛為慢性腎炎血尿發(fā)生發(fā)展的內在基礎，濕濁、瘀血是慢性腎炎血尿的病機關鍵，外邪是疾病復發(fā)或加重的重要因素。郭教授提出了慢性腎炎血尿當從絡病論治的觀點，認為本病病位在腎絡。絡病學說理論基礎源于《內經》，絡脈作為經脈的分支發(fā)揮著氣血運行通路的作用[3]。絡脈氣血通暢，則周身氣血充盈，臟腑形體得以滋養(yǎng);若絡脈氣血不暢，日久腎絡虧虛，甚至腎絡瘀阻，則出現一系列病理變化。絡氣虛滯是腎絡病證進展的始動因素，并貫穿始終，最終導致絡脈瘀阻，即由功能性改變向器質性改變[4]。偏于氣（陽）虛者，氣化失司，不能升清降濁，精微外泄，或久病脾腎兩虛，脾不統(tǒng)血，故見血尿;偏于陰虛者，虛火灼傷血絡，血溢脈外，或腎水不足，水不涵木，以致肝腎陰虛，影響藏血功能，則見血尿。先天不足，或后天失養(yǎng)，都可使腎精虧虛，腎絡失養(yǎng);腎虛則更易受外邪侵襲，濕濁、瘀血互結，使腎絡進一步損傷。濕濁分為“外濕”和“內濕”，“外濕”多因久居潮濕之地，或冒雨涉水，致濕邪侵襲人體;“內濕”多因飲食勞倦，或情志內傷，導致脾腎虧虛，脾胃氣機運行不暢，濕濁停滯體內。濕性重濁，易趨下焦，且濕易從熱化，濕熱蘊結下焦，腎絡受損，精微不固，則產生血尿;濕邪黏膩，易阻中焦氣機，氣化失常，清濁不分，亦可見血尿。瘀血既是慢性腎病的病理產物，也是加重腎臟損害的重要因素。濕阻氣滯、正氣虧虛、水病及血均為導致瘀血的原因[5]。瘀血阻于腎絡，使血不歸經，血溢脈外，而致血尿。有研究表明，瘀血程度與某類腎病病理損害程度成正相關，更易導致腎功能不全[6]?！端貑栠z篇·刺法論》云：“真氣不正，故有邪干?！蹦I虛絡損，衛(wèi)外不固，則易遭受外邪侵襲。導致慢性腎炎血尿的外邪主要是風邪和熱邪。風邪易襲陽位，易侵犯肺衛(wèi)，在西醫(yī)表現為上呼吸道感染;熱邪易郁于肌膚，表現為皮膚感染;熱邪若與濕濁相兼為患，則易發(fā)生尿路感染。現代醫(yī)學認為，多數腎小球腎炎與免疫介導有關，腎炎發(fā)生及加重常常與感染相關[7]。臨床許多患者在發(fā)現尿檢紅細胞增多之前，均有各類感染病史。各類外邪還易相兼為患，如風邪常易合并濕熱、濕濁、血瘀之證[8]，導致血尿反復或加重。

2玉腎露2號方及其臨癥加減

玉腎露2號方為郭恩綿教授依多年臨床經驗總結出的自擬方，具體組成如下：太子參20 g，黃芪35 g，白術15 g，枸杞10 g，菟絲子10 g，金櫻子10 g，山萸肉20 g。全方以補腎填精，益氣扶正為主。其中太子參、黃芪、白術補氣健脾，為君藥，三味藥均入脾經，有健脾之功，起到以后天而養(yǎng)先天的作用。同時現代藥理研究發(fā)現，黃芪具有保護血管內皮、抑制系膜增生的作用，可以延緩腎小球硬化的病理進展[9]。另有報道顯示，單味黃芪制劑亦能提高血清白蛋白，還可通過免疫調節(jié)作用，改善腎病患者的生存狀態(tài)[10]。有動物試驗表明，白術中所含白術內酯Ⅰ具有抗壓和抗腎臟纖維化作用[11]。郭恩綿教授認為參類均有補氣升壓作用，對于慢性腎炎血尿血壓偏高者，應酌情減少太子參用量。枸杞子、菟絲子能滋補肝腎，其中菟絲子為平補腎陰腎陽之要藥。金櫻子、山萸肉均有酸澀之性味，具有固攝腎氣，防止精微外泄之功。陰虛較著者，常合二至丸以清虛熱。二至丸廣泛應用于各類腎臟病，尤以肝腎陰虛型慢性腎小球腎炎、IgA腎病所致血尿臨床效果最佳。有研究顯示二至丸可降低血漿黏度，抑制和血小板聚集及防止血小板黏附聚集在血管壁上，保護腎小球血管內膜的完整性[12]。濕濁較著者，常加厚樸、砂仁等健脾祛濕之品，或配柴胡、枳殼等理氣之品以助化濕。瘀血較著者，加化瘀止血之三七、茜草、蒲黃等，使止血而不留瘀，行血而不散血。兼有外邪者，郭恩綿教授尤其注重固護正氣，常在玉腎露2號方基礎上加入黨參、山藥等以補脾益肺，培土生金。偏于風寒者再加生姜、蘇葉等以疏散風寒;偏于風熱者，配以老頭草、前胡、桔梗等以清熱解毒利咽;偏于血熱者，加白茅根、小薊、側柏葉、仙鶴草等以涼血止血;濕熱互結者，加土茯苓、白花蛇舌草等以清熱利濕解毒。郭恩綿教授處方時慎用兩類藥物，一類是炒炭止血藥，謹防收斂太過而有留瘀之弊;一類則為滋膩溫燥之品，以防滋膩礙胃，阻礙氣機，而生閉門留寇之患。郭教授用方精簡，卻能方面俱到，病機藥理爛熟于心，實為后輩之榜樣。

3慢性腎炎血尿患者的養(yǎng)護調攝

郭恩綿教授認為疾病向愈與日常保養(yǎng)密不可分，故郭教授常在診病過后向患者囑咐慢性腎炎血尿的養(yǎng)護與調攝。一者，預防感冒，避免皮膚破損，謹防感染。二者，避免熬夜勞累耗傷精血。中醫(yī)講求順應自然，日出而作，日落而息，應在亥時初至丑時末靜臥休息，以利人體細胞休養(yǎng)、推陳出新[13]，使腎之精血充足，腎臟功能得以正常發(fā)揮。三者，服藥期間禁飲酒、忌辛辣。酒水辛辣之品均能助生濕熱，既易耗傷正氣，又易衍生他變，使腎臟損害及感染風險增加，從而加重腎性血尿[14]。四者，保持心情愉悅?！胺夼瓊巍薄ⅰ皯n思傷脾”、“恐傷腎”等都表明了情志對于臟腑的影響。中醫(yī)情志致病主要體現在臟腑氣血尤其是五臟氣機的失調。在現代醫(yī)學則表現為機體免疫的下降[15]，不利于疾病的康復。

4典型病案

李某，女，65歲，2018年8月24日初診。主訴：尿色淡紅反復發(fā)作2年，加重3天。2年前患者無明顯誘因出現尿色淡紅，于某西醫(yī)院就診，查尿系列是尿蛋白（-），隱血（3+），鏡檢紅細胞40/HP以上，診為“腎小球腎炎”，曾口服西藥及中成藥治療，病情時輕時重。3天前患者因感冒出現上述癥狀加重，伴有腰酸痛，未服感冒藥，今日來診。現癥見：尿色淡紅，腰酸痛，膝軟乏力，咽痛，納呆，腹脹，大便微溏。既往史：腰椎間盤突出癥，青光眼術后。查體：神清，面色少華，咽后壁色赤，舌質淡紅，苔薄白微黃，脈沉滑;血壓130/80mmHg;輔助檢查：尿系列示尿蛋白（-），隱血（3+），鏡檢紅細胞40/HP以上，紅細胞畸形率80%;血常規(guī)、腎功、泌尿系彩超未見異常。診斷：中醫(yī)：尿血-脾腎兩虛兼外感風熱證。西醫(yī)：腎小球腎炎。處方：玉腎露2號加茜草10 g，白茅根30 g，小薊30 g，老頭草30 g，柴胡10 g，炒枳殼10 g，砂仁6 g，7劑水煎服，每日3次口服。二診：2018年8月31日，患者服藥后無不適，仍有腰酸痛，咽痛及腹脹減輕。查：舌質淡紅，苔薄白微黃，脈滑。尿常規(guī)示隱血（2+），鏡檢紅細胞25～30/HP。前方加狗脊20 g，杜仲15 g，14劑水煎服。三診：2018年9月14日，患者腰酸痛減輕，其余癥狀均較前緩解。查：舌質暗紅，苔白微黃，脈滑。尿常規(guī)示：尿常規(guī)示隱血（2+），鏡檢紅細胞15-20/HP，鏡檢白細胞1～3/HP。效不更方，前方14劑繼服。四診：2018年9月30日，患者偶有腰酸痛，余無特殊不適。查：舌質暗紅，苔白，脈滑。尿常規(guī)示隱血（+），鏡檢紅細胞4-6/HP。前方14劑繼服，鞏固治療。隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按：本病案中患者為老年女性，且病程較長，久則累及脾腎兩臟，出現脾腎氣虛之證，加之外感風熱之邪，出現病情反復，遂以玉腎露2號方為主方補益脾腎之氣;加柴胡、枳殼、砂仁兼以理氣化濕健脾;茜草、白茅根、小薊以清熱涼血止血，老頭草兼有解毒利咽之功效;狗脊、杜仲補肝腎，強腰膝。治病求本，藥到病除。

5體會

慢性腎炎血尿可歸屬于中醫(yī)的“尿血”、“溺血”、“血證”等范疇，在“腰痛”、“水腫”等病癥中亦有體現。無論從中醫(yī)角度還是西醫(yī)角度來看，其發(fā)病機制都較為復雜，且西醫(yī)治療往往難以取得滿意療效。郭恩綿教授多年致力于慢性腎炎血尿的中醫(yī)治療，總結出慢性腎炎血尿的病因病機，即腎絡虧虛為內在基礎，濕濁、瘀血為病機關鍵，外邪為復發(fā)或加重的主要因素;治療上，郭教授扶正與祛邪并重，以玉腎露2號方為主方，審證求因，辨證加減，結合“避風寒，慎起居，調飲食，暢情志” 的日常保養(yǎng)，起到事半功倍的效果。吾輩當潛心學習中醫(yī)理論，總結前輩臨床用藥經驗，更好地探尋慢性腎炎血尿的中醫(yī)治療。

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