楊曉，胡豇

(四川省醫(yī)學科學院，四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

肩袖撕裂是一種常見的肩部損傷，主要表現(xiàn)為肩部疼痛和功能受限，嚴重影響患者的日常生活和工作，目前臨床上主要通過手術進行治療[1]。與開放手術和關節(jié)鏡下輔助手術相比，關節(jié)鏡下肩袖修復由于創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢已獲得患者和醫(yī)生的認可。近年來，隨著老齡化日益嚴重，接受關節(jié)鏡下肩袖修復的患者數(shù)量不斷增長[2-3]。盡管肩袖修復手術明顯改善了患者的臨床結果，但是不管開放手術還是關節(jié)鏡下的肩袖修復，都可能會引起患者術后較為長期的疼痛[4]。手術修復中對肩袖張力的控制，與肩袖愈合、術后疼痛關系密切。報道顯示，手術中肩袖修復張力的控制對手術的成功非常重要，對術后疼痛也有影響。Wassinger等[5]發(fā)現(xiàn)，在手術過程中，肩袖被動緊張程度的增加導致術后疼痛顯著增強。但是，目前大多數(shù)研究都是建立在肌肉骨骼模型的基礎上，對臨床上肩袖修復手術后，肩關節(jié)支具固定的位置對疼痛的短期和長期影響涉及較少。因此，我們收集了關節(jié)鏡下肩袖修復并利用肩關節(jié)支具等進行術后固定的患者病例資料，評估術前、術后患者的疼痛相關數(shù)據(jù)，探討可降低肩袖張力的外展支具是否能夠有效減輕患者術后疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年2月至2017年5月接受關節(jié)鏡下肩袖修復手術的患者資料。納入標準：a)年齡52～75歲；b)被診斷為創(chuàng)傷性或退行性岡上肌和/或岡下肌肌腱撕裂，經(jīng)磁共振成像證實關節(jié)鏡下已進行完全的解剖足跡修復；c)肩袖修復術后使用外展支具或內(nèi)旋位吊帶固定。排除標準：a)合并有其他頸椎病、顱腦病變、肩周炎等影響關節(jié)功能的疾?。籦)伴有其他嚴重并發(fā)癥，心、腦、肺等內(nèi)科疾??；c)缺乏返回隨訪信息意愿，中途退出或失訪。共納入93例，其中外展支具組54例，男31例，女23例；年齡56～75歲，平均(66±10.3)歲。內(nèi)旋位吊帶組39例，男22例，女17例；年齡52～71歲，平均(64.2±9.4)歲。兩組患者在年齡、性別、治療肩側、固定時長等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.2 手術方式 患者在全麻下取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。從肩峰下后外側入路置入關節(jié)鏡，觀察盂肱關節(jié)內(nèi)的情況，如肱二頭肌長頭腱有病損，則行肱二頭肌長頭腱切斷。清理肩峰下炎性滑囊組織，將肩峰磨削為I型肩峰。建立外側入路，觀察肩袖破裂的形態(tài)和范圍，了解肩袖復位的方向。本研究納入患者的肩袖撕裂均小于3 cm。松解撕裂肩袖組織，在肱骨大結節(jié)外側置入1～2枚帶線錨釘，使用磨鉆將肩袖撕裂處肱骨大結節(jié)去皮質新鮮化。使用縫合鉤穿過肩袖破口引出縫線，打結固定撕裂肩袖，完整覆蓋足印區(qū)。兩組患者的肩袖撕裂大小、回縮距離及術中使用錨釘數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 外展支具組和內(nèi)旋位吊帶組一般資料比較

1.3 術后處理 兩組患者術后患肩冰敷24 h，口服塞來昔布200 mg bid 5～7 d?；颊弑浑S機分入外展支具組或內(nèi)旋位吊帶組。其中，外展支具組術后使用外展支具維持肩關節(jié)外展30°，腕關節(jié)及掌指關節(jié)保持功能位的固定效果，術后固定6周。內(nèi)旋位吊帶組術后使用內(nèi)旋位吊帶制動術側肩關6周，維持術側手置于與肘平齊或略高的位置。

1.4 評價指標 采用Constant評分、加州大學洛杉磯分校(university of california Los angeles，UCLA)評分和視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估術前、術后患者的肩關節(jié)疼痛、功能和活動度。MRI檢測評估患者術后患肩有無再撕裂，評估標準為：MRI顯示肌腱連續(xù)性完好，提示無再撕裂；肌腱有小的不連續(xù)性，提示存在小的撕裂；肌腱中斷，提示存在大撕裂。

2 結 果

所有患者的手術操作、術前及術后評分由同一組醫(yī)生完成。所有患者術后采用同類型外展支具或內(nèi)旋位吊帶固定6周。

兩組患者術前、術后6周、6個月和1年肩關節(jié)各項評分見表2～4。術后1年兩組患者的各項評分較術前明顯改善。其中，外展支具組的Constant評分由術前的(31.10±4.20)分增加至術后1年的(89.90±4.48)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；UCLA評分由術前(10.10±1.35)分增加至術后1年的(30.43±1.85)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；VAS由術前(7.10±1.05)分降低至術后1年的(1.13±0.61)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。內(nèi)旋位吊帶組的Constant評分由術前(30.70±4.60)分增加至術后1年的(87.90±3.70)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；UCLA評分由術前(11.90±1.24)分增加至術后1年的(31.11±1.23)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；VAS由術前的(7.30±1.32)分降低至術后1年的(1.42±0.47)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但是，外展支具組和內(nèi)旋位吊帶組在術前、術后6周、6個月和1年的各項評分比較中，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪期間，兩組患者在術后1年內(nèi)均無再撕裂發(fā)生。

表2 兩組術前及術后Constant評分比較分)

表3 兩組術前及術后UCLA評分比較分)

表4 兩組術前及術后VAS評分比較分)

典型病例一為69歲女性患者，因“右側肩關節(jié)疼痛2年余”入院，診斷為右側肩袖損傷，行關節(jié)鏡下肩袖修復術，術后予外展支具固定6周，術后1年療效優(yōu)，UCLA評分34分，VAS評分1分(見圖1～3)。典型病例二為60歲男性患者，因“右側肩關節(jié)疼痛 1 年余”入院，診斷為右側肩袖損傷，行關節(jié)鏡下肩袖修復術，術后予內(nèi)旋位吊帶固定 6周，術后1年療效優(yōu)，UCLA評分34分，VAS評分1分(見圖4～6)。

3 討 論

3.1 肩袖張力對肩袖修復的影響 肩袖張力的大小對手術的成功及術后修復具有重要作用。Kim等[6]通過張力計檢測肩袖修復術中的修復張力并對132例患者進行了約1年隨訪發(fā)現(xiàn)，修復張力與修復部位的愈合程度呈明顯負相關，高張力修復會增加愈合不良的發(fā)生風險。Davidson等[7]也發(fā)現(xiàn)，修復張力達到8磅以上時，將導致肩部疼痛和功能的顯著惡化。Jerosch等[8]建議，旋轉中立位和至少30°的外展才能獲得肩袖低張力的修復；對于撕裂超過2 cm的肩袖損傷，則建議外展60°。而Jackson等人在肌肉骨骼模型上，根據(jù)肩袖全層撕裂的位置和長度，模擬了肩關節(jié)最佳的固定位置，并報道最理想的術后肩部姿勢，包括岡上肌和岡下肌也受累時的最佳位置等，并進一步指出應結合患者具體情況，比如撕裂大小、受累肌肉情況等選擇最佳固定位置[9]。

圖1 術前MRI示肌腱斷裂 圖2 術后MRI示肌腱連續(xù)，無再撕裂發(fā)生 圖3 外展支具固定大體照

圖4 術前MRI示肌腱斷裂 圖5 術后MRI示肌腱連續(xù)，無再撕裂發(fā)生 圖6 內(nèi)旋位吊帶固定大體照

本研究中采用了大約外展30°的支具以降低肩袖張力，但與內(nèi)旋位吊帶組比，差異無統(tǒng)計學意義。與部分報道的外展可降低肩袖壓力并緩解患者疼痛的結果不同，我們的結果提示肩袖修復術后肩關節(jié)30°～40°的外展，對術后早期的疼痛無明顯影響。導致不同結論的原因，一方面可能是由于本研究中采用的外展度數(shù)較低，另一方面，由于本研究納入對象完成解剖足印修復，提示修復張力較小，不足以引起肩部疼痛程度的顯著變化。為觀察術側肩部外展的臨床效果，可能需要根據(jù)患者舒適程度，適當增加肩側手臂的外展程度，并在未來的研究中探討不同程度的外展對于肩袖修復的臨床療效是否有影響。

3.2 肩袖修復術后的肩部固定 目前多種術后固定技術或工具，如外展位支具、枕頭、內(nèi)旋位吊帶，已應用于臨床提高肩袖修復手術的效果，并進行了幾項體外研究，以尋找最佳的肩部固定姿勢。但術側手臂的固定位置至今尚未達成共識。而且不同固定工具對患者術后恢復的影響是否存在差異尚不清楚。Hawthorne等[10]的研究顯示，肩袖修復術后使用外展枕頭可明顯降低修復的岡上肌肌腱張力。理論上，降低肩袖張力可緩解患者疼痛。但Mollison等[11]的分析顯示，肩袖修復術后人們最常用的固定用具是外展吊帶枕，其固定位置為中立位或輕度內(nèi)旋，而人們更傾向于輕度內(nèi)旋位固定。但是外展或內(nèi)旋，哪種固定方式更能促進患者的術后疼痛減輕和功能恢復，則仍有爭議。

本研究比較了術后使用外展支具外展30°～40°和使用內(nèi)旋位吊帶內(nèi)旋固定的兩組病例，術后1年的隨訪結果顯示，外展30°～40°和內(nèi)旋對早期術后疼痛的緩解、肩關節(jié)功能恢復以及肌腱愈合無顯著影響。

綜上所述，肩關節(jié)鏡下肩袖損傷修復術后使用外展支具或內(nèi)旋位吊帶固定術側肩部對肩關節(jié)的疼痛、功能和肩袖修復的影響，差異無統(tǒng)計學意義。肩袖修復術后，可根據(jù)患者意愿選擇外展支具或內(nèi)旋位吊帶給予制動。但本研究仍存在以下不足：病例數(shù)、評估數(shù)據(jù)有限；隨訪時長較短，長期影響有待進一步長期隨訪和研究。