杜娟，桑衛(wèi)洪，馬順高，李薇，張燦清，張燦梅，蒙健偉，龍安雄

(大理州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，大理 671000)

血流感染是臨床上較嚴(yán)重的感染性疾病，血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性率低等缺點(diǎn)。PCT近年來(lái)已成為診斷細(xì)菌感染的一個(gè)重要標(biāo)志物[1-2]，亦有研究[3-4]表明PCT水平與血流感染的相關(guān)性，為研究PCT水平與血流感染病原菌種類的關(guān)系，筆者收集了495例血流感染的臨床資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集標(biāo)準(zhǔn)

大理州人民醫(yī)院2016年至2018年血培養(yǎng)分離出單一菌株(在一次住院期間多次分離出同一株菌的只取第一次結(jié)果)，且在采集血培養(yǎng)的同時(shí)檢測(cè)了血清PCT，血培養(yǎng)及PCT檢測(cè)標(biāo)本的采集在本院使用抗生素之前；結(jié)合血流感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，以及文獻(xiàn)[6-7]研究方法排除污染菌后確定血流感染病原菌；將病原菌按種類分組；去除48 h內(nèi)新生兒、大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、甲狀腺C細(xì)胞癌、小細(xì)胞肺癌及支氣管肺癌的患者；統(tǒng)計(jì)分析PCT水平與血流感染病原菌種類的關(guān)系。

1.2 儀器與試劑

采用BacT/Alert 3D 血培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng)、Vitek-2Compact 型細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及配套鑒定卡進(jìn)行質(zhì)控及菌株鑒定、法國(guó)生物梅里埃公司VIDAS全自動(dòng)熒光定量分析儀與配套原裝試劑盒進(jìn)行PCT校準(zhǔn)、質(zhì)控及樣本檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。各組計(jì)量資料數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，再采用單因素方差分析比較；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(QL-QU)表示集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)的兩個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；性別比較采用交叉表的卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；根據(jù)菌種分組進(jìn)行受試者工作曲線(ROC曲線)分析，以曲線下面積確定最佳閾值。

2 結(jié)果

2.1 血流感染患者病原菌構(gòu)成

按照標(biāo)準(zhǔn)共收集495例血流感染患者資料，根據(jù)感染病原菌不同將患者分為革蘭陰性菌組(338例，男175例，女163例，年齡55.65±17.60歲)、革蘭陽(yáng)性菌組(129例，男74例，女55例，年齡52.98±17.99歲)和真菌組(28例，男19例，女9例，年齡48.96±13.18歲)。三組患者性別及年齡兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血流感染病原菌構(gòu)成見(jiàn)表1。

2.2 病原菌血清PCT水平比較

三組患者血清PCT水平兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，革蘭陰性菌組高于革蘭陽(yáng)性菌組和真菌組，革蘭陽(yáng)性菌組高于真菌組。革蘭陰性菌組中PCT水平較高的肺炎克雷伯菌分別與大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌復(fù)合群及銅綠假單胞菌比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與PCT水平較低的沙門(mén)菌群及馬爾他布魯菌比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。革蘭陽(yáng)性菌組中PCT水平較高的屎腸球菌分別與金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種及肺炎鏈球菌比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與PCT水平較低草綠色鏈球菌群比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血流感染常見(jiàn)病原菌的PCT水平見(jiàn)表1，三組病原菌PCT水平兩兩比較的P值見(jiàn)表2。

2.3 三組病原菌血清PCT水平的ROC曲線分析

經(jīng)ROC曲線分析，血清PCT閾值分別為7.09、1.06、0.97 ng/mL時(shí)鑒別革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陽(yáng)性菌與真菌、革蘭陰性菌與真菌的的尤登指數(shù)最大，ROC曲線下面積分別為0.64、0.65、0.76。具體結(jié)果見(jiàn)表2、圖1～3。

3 討論

本次研究根據(jù)血流感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)、排除污染菌后發(fā)現(xiàn)血流感染以大腸埃希菌占主導(dǎo)地位，其次是肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]相似。革蘭陽(yáng)性菌中凝固酶陰性葡萄球菌和棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)引起的血流感染也占一定比例，通過(guò)查閱病歷資料發(fā)現(xiàn)這兩類菌主要分離自腎內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)病房留置導(dǎo)管的患者，是引起導(dǎo)管血流感染的重要病原菌。

表1 血流感染病原菌構(gòu)成及血清PCT水平

通過(guò)三組病原菌感染患者的血清PCT水平比較，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌組明顯高于革蘭陽(yáng)性菌組及真菌組，革蘭陽(yáng)性菌組明顯高于真菌組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。脂多糖是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的成分，脂多糖及炎癥因子刺激PCT的產(chǎn)生，當(dāng)革蘭陰性菌感染時(shí)，脂多糖可迅速誘導(dǎo)PCT-mRNA翻譯產(chǎn)生PCT[11]，而革蘭陽(yáng)性菌及真菌則缺少脂多糖，這可能是造成革蘭陰性菌PCT水平明顯升高的原因 。有研究[12]認(rèn)為血清 PCT 水平直接依賴于宿主對(duì)病原菌反應(yīng)性釋放的炎癥因子的影響，且不同細(xì)菌入侵機(jī)體后通過(guò)其不同的相應(yīng)信號(hào)的途徑刺激機(jī)體內(nèi)源性免疫途徑中炎癥因子的釋放。本研究還發(fā)現(xiàn)在革蘭陰性菌組中的馬爾他布魯菌及沙門(mén)菌群PCT水平較低、在革蘭陽(yáng)性菌組中的草綠色鏈球菌群PCT水平亦較低。馬爾他布魯菌及沙門(mén)菌群屬于胞內(nèi)寄生菌，機(jī)體對(duì)抗胞內(nèi)寄生菌的免疫主要是細(xì)胞免疫而非體液免疫，也許細(xì)胞免疫并不能刺激產(chǎn)生大量PCT，有待更多的研究來(lái)證實(shí)。草綠色鏈球菌在本研究的病例中主要引起感染性心內(nèi)膜炎，為什么這類病例PCT水平較低，也有待進(jìn)一步的研究。

表2 三類病原菌血清PCT水平分組比較及ROC曲線分析結(jié)果

圖1 革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌PCT水平的ROC曲線

圖2 革蘭陽(yáng)性菌與真菌PCT水平的ROC曲線

圖3 革蘭陰性菌與真菌PCT水平的ROC曲線

在PCT水平用于鑒別菌種方面的研究，陳國(guó)強(qiáng)等[13]認(rèn)為PCT水平為9.1 ng/mL是鑒別革蘭陰性菌與陽(yáng)性菌的最佳閾值，Charles等[14]認(rèn)為最佳閾值為16.0 ng/mL，龔劍鋒等研究[15]認(rèn)為PCT水平用于鑒別革蘭陽(yáng)性菌與真菌的意義不明確。本研究以最佳閾值7.09、1.06 ng/mL時(shí)鑒別革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陽(yáng)性菌與真菌準(zhǔn)確性較低，以最佳閾值0.97 ng/mL鑒別革蘭陰性菌與真菌有一定準(zhǔn)確性。研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道存在較大差異，這可能與研究時(shí)入組的條件、病例的數(shù)量、PCT的檢測(cè)方法及線性范圍、血培養(yǎng)及PCT檢測(cè)標(biāo)本是否同時(shí)采集、病人感染的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及抗生素使用情況等有關(guān)，需要在今后進(jìn)一步研究。

通過(guò)研究筆者認(rèn)為血清PCT水平可預(yù)測(cè)血流感染的菌種類別，但準(zhǔn)確性不高。血清PCT水平不能鑒別革蘭陰性菌中的常見(jiàn)菌種，亦不能鑒別革蘭陽(yáng)性菌中的常見(jiàn)菌種，血流感染中還存在PCT水平較低的菌種，故血清PCT水平鑒別血流感染病原菌種類的價(jià)值是有限的。