王紅旗

(商丘市第一人民醫(yī)院骨一科，河南 商丘 476100)

骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折常伴隨劇烈的疼痛，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。目前，骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折的主要治療方式包括手術治療和非手術治療，臨床上對于非手術治療效果不佳的患者常采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplast，PKP)[1-2]。PKP時的穿刺方式包括單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺，但2種穿刺方式的臨床治療效果尚存在爭議。有研究顯示，單側(cè)穿刺具有手術時間短、節(jié)約醫(yī)療費用、降低術后血腫、減少X射線暴露等優(yōu)勢[3-4]。但也有研究指出，單側(cè)穿刺需要采取特定的穿刺角度，可能會損傷椎弓根處的神經(jīng)根，且不利于骨水泥彌散至對側(cè)[5-6]。骨水泥彌散程度是否會影響骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者的治療效果，目前尚無確切定論[7-8]。本研究旨在觀察骨水泥彌散狀況對骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者PKP效果的影響，以期為臨床治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2017年12月商丘市第一人民醫(yī)院骨一科收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者，病例納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查確診為胸腰椎椎體骨折，且均為首次骨折；(2)均為單節(jié)段骨折；(3)腰部疼痛時間<3個月；(4)經(jīng)影像學檢查和實驗室檢查確診為骨質(zhì)疏松(骨密度T值<2.5 SD)。排除標準：(1)合并神經(jīng)壓迫狀況；(2)合并重要器官損傷；(3)合并顱腦損傷；(4)合并心腦血管疾??；(5)臨床資料不全。本研究共納入骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者132例，所有患者接受PKP治療，根據(jù)手術穿刺方式分為單側(cè)骨水泥彌散組(n=80)和雙側(cè)骨水泥彌散組(n=52)。單側(cè)骨水泥彌散組80例，男32例，女48例，年齡31～75(66.3±2.9)歲，骨密度T值-3.4～-2.6(-3.0±0.2)；骨折部位：第12胸椎38例，第1腰椎22例，第2腰椎20例。雙側(cè)骨水泥彌散組52例，男20例，女32例，年齡30～74(65.9±3.1)歲，骨密度T值-3.4～-2.7(-3.1±0.3)；骨折部位：第12胸椎40例，第1腰椎21例，第2腰椎19例。2組患者的性別、年齡、骨密度T值及骨折部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法患者取俯臥位，腹部懸空，在X線透視下體表標記骨折椎體，局部浸潤麻醉，并于標記處行長約5 mm切口，單側(cè)骨水泥彌散組患兒采用左側(cè)椎弓根穿刺，雙側(cè)骨水泥彌散組患者采用雙側(cè)椎弓根穿刺，穿刺點位于椎弓根投影的外上緣，當穿刺針尖置于椎體中后1/3時，將穿刺針的內(nèi)芯退出，插入導針，再退出穿刺針外套管，依次置入擴張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠?。精細鉆通過工作套管進入，在進行至椎體前1/4時調(diào)節(jié)壓力泵及球囊，抽取造影劑，將球囊通過工作套管置入，并將球囊金屬內(nèi)芯適當拔出，通過對壓力泵加壓將造影劑推注至球囊，打開球囊，逐漸加壓，記錄球囊擴張程度、位置和椎體恢復程度，在椎體高度恢復程度達到復位程度或接近上下椎體終板時停止注入造影劑。調(diào)配骨水泥，在骨水泥稀薄階段采用注射器抽取，關閉連接骨水泥推注器，待骨水泥呈牙膏狀時，在X線透視下將骨水泥由椎體前部推至后部，推注速度為0.1 mL·min-1，至骨水泥向椎體管內(nèi)滲透時立即終止注射。依次取出推注器及工作套管，傷口消毒后以無菌紗布覆蓋。患者術后3 d出院，隨訪12個月，隨訪方式包括電話、門診復查等；患者術后給予口服維生素D、鈣劑及仙靈骨葆約24個月。

1.3 觀察指標(1)疼痛評分：分別于術前及術后1、12個月采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評估患者疼痛程度，VAS評分0～10分，分值越高表示疼痛感越強。(2)傷椎椎體前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角：分別于術前及術后1、12個月采用X線片測量傷椎椎體前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角；傷椎椎體前緣高度壓縮率=(傷椎椎體后緣高度-傷椎椎體前緣高度)/傷椎后緣高度，數(shù)值越大表示傷椎恢復越好；傷椎矢狀面Cobb角是指上位椎體上終板水平線的垂直線和下位椎體下終板水平線的垂直線的夾角，夾角越小表示傷椎恢復越好。(3)傷椎再骨折率及術后不良反應。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評分比較結(jié)果見表1。2組患者術前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后1、12個月VAS評分顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術后12個月VAS評分顯著低于術后1個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1、12個月，雙側(cè)骨水泥彌散組患者VAS評分顯著低于單側(cè)骨水泥彌散組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者VAS評分比較

注：與術前比較aP<0.05。

2.2 2組患者傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角比較結(jié)果見表2。術前及術后1、12個月，2組患者傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后1、12個月傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角顯著小于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術后12個月與術后1個月傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角比較

組別n傷椎前緣高度壓縮率/%術前術后1個月術后12個月傷椎矢狀面Cobb角/°術前術后1個月術后12個月單側(cè)骨水泥彌散組8033.1±5.117.6±4.1a16.7±4.2a9.4±3.73.1±0.6a3.0±0.5a雙側(cè)骨水泥彌散組5233.9±4.816.1±3.9a15.8±4.3a9.8±4.52.9±0.5a2.8±0.4at0.6241.0101.2610.3160.5620.637P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注：與術前比較aP<0.05。

2.3 2組患者術后再骨折及并發(fā)癥發(fā)生率比較術后1 a內(nèi)，單側(cè)骨水泥彌散組患者傷椎再骨折7例(8.75%)，非傷椎再骨折3例(3.75%)；雙側(cè)骨水泥彌散組患者傷椎再骨折0例(0.00%)，非傷椎再骨折2例(3.85%)；雙側(cè)骨水泥彌散組患者傷椎再骨折率顯著低于單側(cè)骨水泥彌散組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.768，P<0.05)；2組患者非傷椎再骨折發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001，P>0.05)。單側(cè)骨水泥彌散組患者發(fā)生骨水泥滲漏2例，神經(jīng)根損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%(3/80)；雙側(cè)骨水泥彌散組患者發(fā)生骨水泥滲漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.92%(1/52)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.366，P>0.05)。

3 討論

PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的重要方法之一，可以有效地緩解骨折誘發(fā)的腰背部疼痛，在PKP中，單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺是目前臨床常用的2種穿刺方式，單側(cè)穿刺具有手術時間短、治療費用低等優(yōu)點，但單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺對患者術后疼痛及治療效果是否會產(chǎn)生影響尚無定論[9-10]。本研究通過比較單側(cè)與雙側(cè)彌散狀況對骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者PKP的治療效果，以期為臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折提供參考。

有研究指出，PKP術后患者疼痛與骨水泥注入量及與單側(cè)或雙側(cè)注入水泥方式無顯著相關性[11]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術后1、12個月VAS評分顯著低于術前，術后12個月VAS評分顯著低于術后1個月；術后1、12個月，雙側(cè)骨水泥彌散組患者VAS評分顯著低于單側(cè)骨水泥彌散組；提示單側(cè)、雙側(cè)骨水泥彌散均可以顯著緩解患者背部疼痛，與單側(cè)骨水泥彌散相比，雙側(cè)骨水泥彌散的鎮(zhèn)痛效果更佳。PKP的鎮(zhèn)痛機制尚不明確，可能為：(1)骨水泥彌散至骨小梁骨折端降低了骨折端微動，從而降低對神經(jīng)的刺激有關；(2)骨水泥凝固過程中釋放的熱量致使感受器發(fā)生壞死，同時，骨水泥產(chǎn)生的瞬間毒性對神經(jīng)末梢造成壞死性損傷[12]；(3)球囊的擴張作用對椎體四壁具有夯實作用，致使外周骨質(zhì)密度提高，從而有效緩解骨折引起的疼痛[13-14]。雙側(cè)骨水泥彌散的止痛效果更佳可能是多種因素共同作用的結(jié)果，單側(cè)穿刺骨水泥彌散會偏于傷椎穿刺側(cè)，不能充分彌散至傷椎對側(cè)，可能出現(xiàn)術后松動，產(chǎn)生疼痛，降低治療效果；雙側(cè)穿刺骨水泥彌散對填充兩側(cè)骨折空隙具有優(yōu)勢，減少骨折端松動，使患者的疼痛感更低。

胸腰椎椎體骨折時，上位椎體下終板和下位椎體上終板平行線垂線的夾角會明顯增大，夾角越大表示患者骨折越嚴重。本研究結(jié)果顯示，2組患者術后1、12個月傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角顯著小于術前，2組患者術后12個月與術后1個月傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角比較差異無統(tǒng)計學意義；且2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；提示單側(cè)、雙側(cè)骨水泥彌散均可以有效恢復傷椎椎體前緣高度。單側(cè)穿刺時，骨水泥彌散在該側(cè)效果更大，球囊單側(cè)膨脹也會起到提升對側(cè)上、下終板的目的[15-16]，因此，2種穿刺方式的治療效果及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折術后傷錐再骨折的主要原因為骨水泥彌散不均勻，致使椎體終板的應力不足。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)骨水泥彌散組患者傷椎再骨折率顯著低于單側(cè)骨水泥彌散組，2組患者非傷椎再骨折發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；提示雙側(cè)骨水泥彌散可以有效降低PKP術后患者傷椎再骨折率。單側(cè)穿刺骨水泥彌散至對側(cè)不充分，骨水泥彌散分布不均勻，造成傷椎強度分布不均，并可能會對臨近椎體造成損害[14，17]。因此，臨床治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者時，骨水泥彌散均勻程度對骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者術后再骨折有至關重要的影響。

綜上所述，PKP骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折中，單側(cè)、雙側(cè)骨水泥彌散均可以有效恢復傷椎椎體前緣高度，但雙側(cè)骨水泥彌散可以更有效地緩解患者術后疼痛，降低傷椎再骨折率。