★ 馮娜娜羅建峰 李金娥吳燕瑜 吳瑤 謝凡

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；3.南昌縣中醫(yī)院 南昌 330200)

帶狀皰疹(HZ)是一種由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)感染所致的急性皰疹性皮膚病，臨床特點(diǎn)是出現(xiàn)水皰與疼痛，好發(fā)于春、秋季，患病率為1.4%～4.8%。治療不當(dāng)易發(fā)生神經(jīng)痛，特別是年齡越大的患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率越高。HZ應(yīng)強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其治療方案的選擇是否恰當(dāng)，直接影響到本病的愈后及轉(zhuǎn)歸，治療HZ的關(guān)鍵在疾病的早期，若不能在本病早期有一個(gè)好的控制，則疾病易遺留帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)，后期治療難度將大大增加。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及消炎止痛等，但療效不盡理想，并存在藥物毒副作用較大的風(fēng)險(xiǎn)，有些甚至可以導(dǎo)致肝腎損傷的發(fā)生。中醫(yī)治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)外治法治療帶狀皰疹，不僅可直達(dá)病所，提高機(jī)體免疫力以對(duì)抗病毒，還能促進(jìn)皮損愈合，縮減病程，緩解疼痛癥狀及預(yù)防后遺神經(jīng)痛等。筆者依據(jù)導(dǎo)師多年治療帶狀皰疹的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，于2016年9月—2017年11月在我科門診運(yùn)用火針聯(lián)合二味拔毒散治療中老年帶狀皰疹(肝經(jīng)郁熱型)，患者療效滿意，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇源自2016年9月—2017年11月期間至江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機(jī)分成2組。觀察組共30例，男14例，女16例，年齡為50～84歲，平均年齡為(64.54±10.21)歲，病程為1～7天，平均病程為(3.94±1.83)天；對(duì)照組共30例，男12例，女18例，年齡為50～82歲，平均年齡為(63.38±8.65)歲，病程為1～7天，平均病程為(3.29±1.64)天。兩組性別、年齡、病程比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，可比性成立。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)外科學(xué)》[1]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年版的)帶狀皰疹肝經(jīng)郁熱證的診斷：皮損為鮮紅斑、丘疹、水皰，水皰呈粟米至黃豆大小不等，皰壁張力較大，常簇集成群，沿身體一側(cè)神經(jīng)分布，排列成帶狀，皰液清晰透亮累累如盤珠，皰群之間間隔皮膚可為正常肌膚，皮損鮮紅，皰壁張力較大，自覺(jué)疼痛不適，如針刺感；常伴情志不暢、心煩躁怒，口苦或口干，小便黃，大便干燥秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃厚，脈弦或滑數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《皮膚性病學(xué)》[2]和《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[3]制定：(1)發(fā)病前可伴不適、納差、乏力等輕微類似感冒樣全身癥狀，患處皮膚常自覺(jué)灼熱，過(guò)敏或刺痛不適。有的皮損和疼痛可同時(shí)出現(xiàn)，有的先疼痛1～5天然后再出現(xiàn)皮疹，也有的無(wú)前驅(qū)癥狀即發(fā)疹者。(2)皮損沿某一側(cè)神經(jīng)呈帶狀排列，多為單側(cè)，不超過(guò)前正中線位置，先出現(xiàn)紅斑、丘疹，后變?yōu)樗?，皰壁緊張，皰內(nèi)容清亮，周圍有紅暈，水皰呈簇集狀，疹間皮膚可為正常也可融合成片狀，皰液可由清狀因感染化膿為膿皰，甚至成為血皰。(3)輕者可有疼痛而不見皮疹，或稍潮紅，無(wú)典型水皰。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合帶狀皰疹西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合帶狀皰疹肝經(jīng)郁熱證中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡在50～84歲之間；(4)病程在1～7天，且未經(jīng)過(guò)任何相關(guān)治療；(5)告知病人相關(guān)治療且患者自愿參加本項(xiàng)目研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)暈針者；(2)瘢痕體質(zhì)者；(3)處于妊娠及哺乳期者；(4)有嚴(yán)重的心腦血管病等內(nèi)科疾病，免疫缺陷類疾病、凝血功能異?；蚓耦惢颊撸?5)近1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑者；(6)發(fā)于頭面和會(huì)陰部特殊類型帶狀皰疹者；(7)過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)藥物過(guò)敏者。

1.5 治療方法 觀察組：火針采用點(diǎn)刺和圍刺兩種方法。(1)針具選擇：賀氏鎢錳合金中粗型火針，中號(hào)火針(直徑0.8mm)，細(xì)型火針(直徑0.5mm)。(2)操作：根據(jù)病位及操作方便，選取合適體位，暴露準(zhǔn)備火針治療的部位，用1%碘伏消毒2次后以75%酒精脫碘，選取阿是穴，火針點(diǎn)刺時(shí)先刺早發(fā)的皰疹，再刺新發(fā)皰疹。持中粗火針于酒精燈外焰加熱針體，待針尖燒至紅白。①點(diǎn)刺法：根據(jù)皰疹出現(xiàn)時(shí)間先后不同，予治療的先后順序?yàn)橄却套畛醢捳罴疤弁闯霈F(xiàn)的部位，俗稱“蛇首”，再刺后發(fā)皮疹的末尾，即“蛇尾”和中間“蛇腰腹”；將燒紅的中號(hào)火針對(duì)皰疹中心迅速刺入0.1～0.2cm，以刺破皰壁為度，點(diǎn)刺后用消毒棉球?qū)捯簲D干凈。治療時(shí)手法要熟練，不可緩慢拖延，盡量做到迅速、準(zhǔn)確，操作時(shí)注意留針。②圍刺法：根據(jù)皰疹的發(fā)展方向以及皰疹的擴(kuò)展范圍，將燒紅的細(xì)型火針對(duì)皰疹邊緣進(jìn)行圍刺以防止其面積擴(kuò)大。③火針操作完畢后用消毒棉球擠出皰液，按壓30s；火針療法隔日1次，患處皰疹結(jié)痂后停止治療，有新發(fā)皰疹再行火針治療。火針后予二味拔毒散：取雄黃、枯礬等分研細(xì)末麻油調(diào)制，外敷于患處，3次/天?？诜兴幉窈韪紊⒓游?由柴胡12g、陳皮6g、川芎10g、香附10g、炒枳殼10g、芍藥10g、澤瀉10g、黃芪15g、車前草10g、板藍(lán)根15g、延胡索10g、生甘草6g組成)，為保證煎藥方法和藥材質(zhì)量，中藥均出自江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，采用韓國(guó)自動(dòng)煎藥機(jī)煎成湯劑,取300mL,分裝2袋,分早晚2次內(nèi)服，每次1 袋。以上治療12天為一個(gè)療程，1個(gè)療程后判定療效。

對(duì)照組：應(yīng)用德國(guó)威伐光(德國(guó)Hydrosun TM 500TM 500H 威伐光 w IRA光治療系統(tǒng))進(jìn)行照射治療，治療儀光源距離皮膚25cm，20min /次，每天1次。照光后予1%噴昔洛韋軟膏外用(重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)H20000189)，10g/支，3次/日。并配合伐昔洛韋片口服(湖北科益藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)H20050096)，0.3g×6片/盒，0.3g/次，2次/日。治療12天為一個(gè)療程，1個(gè)療程后判定療效。

注意事項(xiàng)：(1)火針治療的患者忌過(guò)饑或過(guò)飽、情緒激動(dòng)，如出現(xiàn)暈針不適者立即停止治療并告知是否繼續(xù)下一次治療；(2)火針后可出現(xiàn)局部皮膚的微紅或癢，此屬火針后即刻反應(yīng)，忌搔抓，火針處當(dāng)天避免沾水、泡澡；(3)操作需嚴(yán)格無(wú)菌，安全操作，以“紅白、準(zhǔn)、快”為原則；(4)如患者難以忍受，則放棄治療并退出實(shí)驗(yàn)；(5)如出現(xiàn)皮膚感染等情況，可予患處外用紅霉素軟膏；(6)調(diào)情志、清淡飲食、忌辛辣魚腥厚味。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 帶狀皰疹癥狀、體征積分 治療前后參考江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及上海中山醫(yī)院皮膚科制定的積分標(biāo)準(zhǔn)。將患者的初診時(shí)間定為實(shí)驗(yàn)研究觀察治療的第1天，觀察并記錄患者在治療的第3天、第6天、第9天、治療結(jié)束后(即治療第12天)的情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 癥狀、體征評(píng)分表

1.6.2 神經(jīng)痛疼痛量表一視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分法評(píng)價(jià) 刻下疼痛分級(jí)于治療前及就診第3天、第6天、第12天各查一次；后遺神經(jīng)痛發(fā)生率：皮疹完全消退后，治療結(jié)束后第30天遺留的神經(jīng)痛的發(fā)生率。VAS評(píng)分法：采用一條10cm線段，平均分成10段，標(biāo)記分值。(1)正常：無(wú)痛，VAS值為0～2分；(2)輕度：可以感覺(jué)到輕微疼痛，但不要求服用止痛藥的程度；VAS值為2～5分；(3)中度：中度疼痛，疼痛明顯，動(dòng)則加重不能忍受，需服用少量止痛藥的程度，VA值為5～7分；(4)重度：重度疼痛，疼痛劇烈難忍，不能入睡，需多次服用止痛藥物的程度，VAS值為7～10分。

1.6.3 皰疹病情評(píng)價(jià)(見表1) (1)止皰時(shí)間：水皰停止增多的時(shí)間；(2)結(jié)痂時(shí)間：水皰開始干涸、結(jié)痂的時(shí)間；脫痂時(shí)間：痂皮完全脫落的時(shí)間。

1.7 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制定“修訂綜合療效標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)是以癥狀體征量化記分總積分計(jì)算出療效率，分級(jí)判定。采用計(jì)算公式尼莫地平法為：治療前后皮損減少百分率=(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%；痊愈：n≥90%；顯效：90%≥n≥60%；有效：60%≥n≥30%；無(wú)效：n<30%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組、對(duì)照組治療后的總有效率分別為93.33%和70%，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)四格表校正檢驗(yàn)來(lái)比較兩組療效，χ2=4.007，P<0.05，統(tǒng)計(jì)分析存在顯著差異。見表2。

表2 兩組受試者臨床療效對(duì)比(n=30)例(%)

組別痊愈顯效有效無(wú)效總有效觀察組11(36.67%)17(56.67%)2(6.67%)0(0%) 28(93.33%)*對(duì)照組5(16.67%)16(53.33%)8(26.67%)1(3.33%)21(70.00%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前、第3天、第6天及第9天皮損特征對(duì)比 組內(nèi)比較經(jīng)配對(duì)秩和檢驗(yàn)、組間比較經(jīng)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，兩組第3天、第6天、第9天各積分組內(nèi)比較，存在顯著差別(P<0.05)；兩組治療前積分組間對(duì)比均不存在顯著差別(P>0.05)；觀察組治療第6天、第9天與對(duì)照組對(duì)比存在顯著差別(P<0.05)，觀察組皮損特征改善優(yōu)于對(duì)照組。其中觀察組在降低紅斑積分上早期要明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組治療前、第3天、第6天、

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05、**P<0.05。

2.3 兩組間在治療前、第3天、第6天、第12天疼痛程度(VAS)積分比較 應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來(lái)比較兩組治療前、第3天、第6天、第12天VAS積分，治療前對(duì)比不存在顯著差別(P>0.05)；第3天、第6天、第12天對(duì)比存在顯著差別(P<0.05)，故觀察組在降低VAS積分上要明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

2.4 兩組的止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間和脫痂時(shí)間對(duì)比 應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來(lái)比較兩組止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間和脫痂時(shí)間，統(tǒng)計(jì)比較均存在顯著差別(P<0.05)，表明觀察組在縮短上述時(shí)間上要明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

表4 兩組治療前、第3天、第6天、第12天VAS積分對(duì)比

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05、**P<0.05、***P<0.05。

表5 兩組止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間和脫痂時(shí)間對(duì)比±s，n=30)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05、**P<0.05、***P<0.05。

2.5 后遺神經(jīng)痛發(fā)生率比較 應(yīng)用卡方檢驗(yàn)校正檢驗(yàn)方法來(lái)比較觀察組、對(duì)照組的后遺神經(jīng)痛發(fā)生率，χ2=4.176，P<0.05，存在顯著性差異，故知治療結(jié)束后觀察組的后遺神經(jīng)痛發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組。見表6。

表6 兩組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率對(duì)比(n=30)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

帶狀皰疹是以皮膚表面出現(xiàn)紅斑、水皰、皰疹，局部疼痛如針扎、疼痛難忍(痛如火燎)為主，皮疹常沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布的病毒性皮膚病，好發(fā)于胸腹部和腰部，無(wú)年齡限制，中老年者易被侵犯。本病屬于中醫(yī)蛇串瘡、火帶瘡等范疇。本病早期急性發(fā)作時(shí)多由肝膽實(shí)火內(nèi)盛，木旺乘土，脾虛濕蘊(yùn)，稟賦不耐，腠理疏泄，營(yíng)衛(wèi)不和，感受毒邪為主，故認(rèn)為是以肝膽實(shí)火內(nèi)盛，濕、熱、毒邪蘊(yùn)結(jié)肌膚腠理所致。內(nèi)外合邪，熏蒸肌膚，壅滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失疏，氣滯血瘀，不通則痛，故可見疼痛難忍，而老年患者本機(jī)體虛弱，血虛肝旺，血虛致瘀及火熱熏蒸致瘀，臨床可見血皰、疼痛持續(xù)日久、病程長(zhǎng)。病位在肝、膽、脾，病性以實(shí)證為主，兼夾正虛與血瘀。

火針是一種古老的中醫(yī)外治療法，最早在《靈樞經(jīng)筋》記載?；疳樈铚?zé)嶂砸赃_(dá)到散寒止痛、祛濕消腫，促進(jìn)氣血運(yùn)行使氣血通暢、氣機(jī)調(diào)和?！拜p者毒氣隨火氣消散”，火針治療的原理是開門祛邪、以熱引熱，調(diào)血行氣，扶正祛邪，進(jìn)而有效清除祛除蘊(yùn)滯于皮膚內(nèi)的邪毒?，F(xiàn)代研究火針是強(qiáng)調(diào)針與火熱相結(jié)合，待針刺阿是穴后，運(yùn)用火熱溫陽(yáng)之氣，既可増加局部刺激量，加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)的疏通，又可促進(jìn)機(jī)體的生理功能，因此在帶狀皰疹初期緩解疼痛功效施之立現(xiàn)。其中老年患者的疼痛多由毒邪瘀滯于肌膚，氣血瘀滯所引起；在HZ的初期，由于肝經(jīng)郁熱，火針借助火熱之強(qiáng)力，讓機(jī)體火熱毒邪有出口可尋，進(jìn)而使毒邪消散；并能疏通局部經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行得暢，疼痛得以緩解。有研究表明水皰與病毒在表皮內(nèi)復(fù)制繁殖破壞組織的力度成正比，即水皰是病毒猖獗的標(biāo)志，而火針通過(guò)高溫對(duì)水皰進(jìn)行點(diǎn)刺，將含有大量病毒的皰液放出，進(jìn)而達(dá)到排毒、止皰的效果。吾師認(rèn)為火針通過(guò)其以熱引熱，可將含有大量病毒的皰液放出，達(dá)到泄熱排毒、疏通經(jīng)絡(luò)、化瘀止痛的作用。二味拔毒散采自江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房，作為治療帶狀皰疹的常規(guī)用藥，二味拔毒散出自于《醫(yī)宗金鑒》[4]，書中載道：其成分為雄黃、白礬，用茶調(diào)后外敷可消腫止痛，更提出二味拔毒散治療由風(fēng)濕邪引起的各種外科腫瘍疾患，且療效顯著。二味拔毒散組配伍二味方藥：方中雄黃，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味辛苦，性溫有毒，歸肝、胃經(jīng)，既能清熱解毒、燥濕，又能殺蟲止癢?，F(xiàn)代藥理研究表明：二硫化二砷是雄黃的主要化學(xué)成分，具有抗病毒、抑菌作用；堿性硫酸鋁鉀為明礬的主要化學(xué)成分，除強(qiáng)抑菌作用外，還能夠收斂固脫、祛毒消濁[5]。本研究以麻油調(diào)制，因麻油具有解毒殺菌、保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)瘡面愈合的功效，諸藥合用，共達(dá)清熱瀉火除濕、促進(jìn)皰疹愈合、緩解和消除疼痛之功[4-5]，故麻油調(diào)制的二味拔毒散具有清熱解毒、消炎止痛的作用。

火針后聯(lián)合二味拔毒散治療帶狀皰疹具有較強(qiáng)的抑菌、解毒、收斂的作用。配合疏肝理氣解郁、活血止痛的中藥柴胡疏肝散加味方內(nèi)服，能更快縮短病程、促進(jìn)皮疹愈合、減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。綜上所述，中醫(yī)外治配合中藥治療帶狀皰疹優(yōu)于西藥外治及內(nèi)服，因此火針聯(lián)合二味拔毒散治療中老年帶狀皰疹(肝經(jīng)郁熱型)具有良好的臨床療效，值得進(jìn)一步推廣和研究。