付雪松，曾惠敏，張 霽，姚云峰

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)院感染管理與疾病預(yù)防控制科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

細(xì)菌耐藥已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，并且在全球范圍內(nèi)呈進(jìn)一步加重趨勢(shì)?？咕幬锏牟缓侠硎褂门c細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生有著密不可分的關(guān)系，世界各國(guó)均在加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理，以期能預(yù)防、控制、減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[1-3]。我國(guó)抗菌藥物使用存在著很多不合理、不規(guī)范的現(xiàn)象。自2011年開始，我國(guó)開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，以加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理。但是如何規(guī)范臨床抗菌藥物的使用，做好抗菌藥物應(yīng)用的管理工作仍是急需解決的問題[3-4]?？咕幬锱R床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)能反映出抗菌藥物管理的現(xiàn)狀、存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)。某院醫(yī)院感染管理科作為相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的主要負(fù)責(zé)部門以及抗菌藥物管理小組的組成部門，近年來采取多種管理措施，積極深入?yún)⑴c抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)于每月初由各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組匯總后上報(bào)至醫(yī)院感染管理科。數(shù)據(jù)質(zhì)量控制由醫(yī)院感染管理科專職人員通過北京腫瘤醫(yī)院“醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理系統(tǒng)”對(duì)各臨床科室上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行考核來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理專職人員將審核后的數(shù)據(jù)填報(bào)至《北京市醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)》或錄入數(shù)據(jù)庫備案留存。本研究將2012—2014年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)作為醫(yī)院感染管理科積極參與前的數(shù)據(jù)，2015—2017年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)作為積極參與管理后的數(shù)據(jù)。

1.2 干預(yù)措施 自2011年開始，根據(jù)衛(wèi)生部和北京市的有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治、管理等文件要求，該院先后成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和抗菌藥物管理工作組，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案、制定并逐年更新該院《抗菌藥物分級(jí)使用管理目錄》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用會(huì)診專家組并逐年更新專家組成員名單，規(guī)定臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的申請(qǐng)流程。2014年4月，啟用“抗菌藥物用藥許可管理系統(tǒng)”，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)具體日常工作，醫(yī)院感染管理科更加深入?yún)⑴c到該院的抗菌藥物應(yīng)用管理工作中。系統(tǒng)啟用后，所有手術(shù)患者的預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)限均為手術(shù)當(dāng)日及次日，超時(shí)限后，如果臨床醫(yī)生認(rèn)為患者需要繼續(xù)使用抗菌藥物時(shí)，需填寫抗菌藥物使用申請(qǐng)表，由科室主任簽字同意后報(bào)送醫(yī)院感染管理科。若申請(qǐng)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，需同時(shí)提交臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診記錄單，醫(yī)院感染管理科根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以審核。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察醫(yī)院感染管理科積極參與抗菌藥物管理前后，住院患者抗菌藥物、特殊級(jí)抗菌藥物使用率，抗菌藥物、特殊級(jí)抗菌藥物、限制級(jí)抗菌藥物治療性使用前微生物送檢率，一類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物比率、術(shù)前0.5～1 h給藥比率、療程<24 h比率，以及手術(shù)切口感染率等抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率和治療性使用前微生物學(xué)送檢率 醫(yī)院感染管理科積極參加抗菌藥物應(yīng)用管理后，住院患者抗菌藥物使用率由積極管理前17.18%下降至15.24%，特殊級(jí)抗菌藥物使用率由1.45%下降至1.02%，接受特殊級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率由87.12%上升至91.15%。見表1。

表1醫(yī)院感染管理科積極參與抗菌藥物應(yīng)用管理前后患者抗菌藥物使用及微生物學(xué)送檢情況

Table1Antimicrobial application and microbial detection in patients before and after department of HAI management actively participated in antimicrobial application management

時(shí)間調(diào)查患者例數(shù)抗菌藥物使用例數(shù)比率(%)治療性使用抗菌藥物例數(shù)使用前送微生物培養(yǎng)例數(shù)送檢率(%)使用限制級(jí)抗菌藥物例數(shù)使用前微生物送檢例數(shù)送檢率(%)使用特殊級(jí)抗菌藥物例數(shù)比率(%)使用前微生物送檢例數(shù)送檢率(%)積極管理前118 73520 39417.184 7873 93082.103 8142 75972.341 7161.451 49587.12 2012年32 3026 43519.921 02888085.6083954464.845221.6241078.54 2013年41 0616 33415.431 6101 38986.271 3381 01776.016481.5860092.59 2014年45 3727 62516.812 1491 66177.291 6371 19873.185461.2048588.83積極管理后172 52226 29615.248 0366 07475.587 1914 82667.111 7521.021 59791.15 2015年52 5548 60716.382 5662 04179.542 2081 62373.515511.0551493.28 2016年56 2498 61215.312 7092 08176.822 3811 62968.426071.0857394.40 2017年63 7199 07714.252 7611 95270.702 6021 57460.495940.9351085.86

2.2 Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物情況 積極管理后Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比率為10.86%， 術(shù)前0.5～1 h給藥率為89.32%，預(yù)防性使用抗菌藥物療程<24 h患者比率為86.77%，均高于積極管理前的8.74%、75.87%及57.81%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為37.091、95.106、318.982，均P<0.001)。見表2。

表2醫(yī)院感染管理科積極參與抗菌藥物應(yīng)用管理前后Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況

Table2Antimicrobial prophylaxis in patients with class I incision operation before and after department of HAI management actively participated in antimicrobial application management

時(shí)間Ⅰ類切口手術(shù)患者例數(shù)預(yù)防性使用例數(shù)比率(%)術(shù)前0.5～1 h給藥例數(shù)比率(%)預(yù)防性使用療程<24 h例數(shù)比率(%)積極管理前13 1851 1528.7487475.8766657.81 2012年3 4282517.3218975.305521.91 2013年4 6903657.7826672.8828176.99 2014年5 06753610.5841978.1733061.57積極管理后16 6391 80710.861 61489.321 56886.77 2015年4 89350710.3647092.7044988.56 2016年5 82758910.1150385.4052088.29 2017年5 91971112.0164190.1559984.25

2.3 手術(shù)切口感染情況 積極管理前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口感染率分別為0.27%、0.92%、1.29%；積極管理后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口感染率分別為0.20%、0.67%、4.42%。Ⅱ類切口感染率積極管理前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.525，P=0.011)；Ⅰ、Ⅲ類切口感染率積極管理前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

3 討論

影響細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的因素很多且關(guān)系復(fù)雜，抗菌藥物的不合理使用是其中一個(gè)非常重要的因素，特別是廣譜抗菌藥物的廣泛大量使用，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且加速細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，規(guī)范抗菌藥物使用、加強(qiáng)抗菌藥物管理能夠起到預(yù)防、減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的作用[2-3]。該院醫(yī)院感染管理科積極參與抗菌藥物應(yīng)用管理后，在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)方面取得了良好的管理效果。

表3醫(yī)院感染管理科積極參與抗菌藥物應(yīng)用管理前后不同手術(shù)切口類型的患者手術(shù)切口感染情況

Table3SSI in patients with different types of incision before and after department of HAI management actively participated in antimicrobial application management

時(shí)間Ⅰ類切口例數(shù)切口感染例數(shù)感染率(%)Ⅱ類切口例數(shù)切口感染例數(shù)感染率(%)Ⅲ類切口例數(shù)切口感染例數(shù)感染率(%)積極管理前13 185360.2714 2421310.9215521.29 2012年3 428120.354 376400.913900.00 2013年4 69060.134 285431.005000.00 2014年5 067180.365 581480.866623.03積極管理后16 639330.2020 1641360.6711354.42 2015年4 893100.206 595650.992200.00 2016年5 827100.176 695390.5842511.90 2017年5 919130.226 874320.474900.00

本研究中，醫(yī)院感染管理科積極參與管理后，住院患者抗菌藥物使用率由管理前17.18%下降至15.24%，明顯低于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求的控制指標(biāo)。在特殊級(jí)抗菌藥物的管理上取得了顯著成效，住院患者特殊級(jí)抗菌藥物使用率由1.45%下降至1.02%，接受特殊級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率由87.12%上升至91.15%，與該院實(shí)施專家會(huì)診制度以及醫(yī)院感染管理科積極與臨床科室進(jìn)行相關(guān)信息反饋和溝通等有著密不可分的關(guān)系。該院患者接受抗菌藥物、限制級(jí)抗菌藥物治療性使用前微生物送檢率有所下降，可能與醫(yī)院感染管理科積極參與抗菌藥物管理后，對(duì)抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢及送檢時(shí)限要求更嚴(yán)格、更規(guī)范有關(guān)。盡管如此，該院患者治療性使用抗菌藥物前微生物送檢率仍達(dá)到75%以上，顯著高于相關(guān)研究[5-6]的調(diào)查結(jié)果。

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的主要目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，但是抗菌藥物使用是否規(guī)范合理、術(shù)前給藥時(shí)間是否正確以及療程是否合理均是直接影響手術(shù)部位感染的重要因素[7-8]。該院Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用率略微有所上升，可能與部分科室臨床醫(yī)生術(shù)式的改變、涉及植入物手術(shù)的進(jìn)一步開展等有關(guān)，但是該院10%左右的預(yù)防性使用抗菌藥物比率仍顯著低于我國(guó)一項(xiàng)涉及14個(gè)省份共199所醫(yī)院預(yù)防性使用抗菌藥物占29.8%的調(diào)查結(jié)果[9]。Ⅰ類切口手術(shù)前0.5～1 h預(yù)防性使用抗菌藥物比率和療程<24 h患者所占比率分別由管理前的75.87%和57.81%上升至管理后的89.32%和86.77%，特別是在預(yù)防性使用療程的管理方面取得了顯著的成效。臨床預(yù)防性使用抗菌藥物療程縮短，但該院Ⅰ類切口的感染率并未增加，感染率由0.27%下降至0.20%，證明了嚴(yán)格按照規(guī)范用藥、縮短預(yù)防使用抗菌藥物療程并不會(huì)增加Ⅰ類切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，在嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物使用種類和使用時(shí)限的情況下，該院Ⅱ類切口感染率亦出現(xiàn)顯著的下降。圍手術(shù)期的長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性使用抗菌藥物不僅起不到預(yù)防手術(shù)切口感染的效果，反而會(huì)增加耐藥菌株的產(chǎn)生，浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。在取得管理成效的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了新的問題，該院?jiǎn)⒂谩翱咕幬镉盟幵S可管理系統(tǒng)”后，對(duì)所有手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)限進(jìn)行了限定，但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生仍會(huì)為部分Ⅰ類切口患者申請(qǐng)延長(zhǎng)用藥，申請(qǐng)理由包括患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱或者血象升高等，但在最后的考核中發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)的相關(guān)體征只是術(shù)后的一過性應(yīng)激反應(yīng)，無需用藥，因此，將此類用藥視為預(yù)防性用藥。針對(duì)此問題，下一步將聯(lián)合臨床藥師，加大監(jiān)督管理以及培訓(xùn)、考核力度。

雖然影響抗菌藥物合理使用的因素眾多，涉及多個(gè)部門、多個(gè)學(xué)科，并不是某一個(gè)部門或某一項(xiàng)管理改進(jìn)措施就能促使抗菌藥物合理應(yīng)用獲得根本性的改善，但是本研究結(jié)果證明，醫(yī)院感染管理部門積極參與能在抗菌藥物合理應(yīng)用的管理中發(fā)揮重要作用[1, 12]。相關(guān)研究[13-16]也從不同方面證實(shí)該院所采取的控制措施的有效性，建議醫(yī)院感染管理部門積極參與到抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作中，多方面采取控制措施，多學(xué)科、多部門共同參與配合，共同推進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。