FMEA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法在ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用

黃 菊，楊堅(jiān)娥，黃少君

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東 中山 528401)

風(fēng)險(xiǎn)管理是指導(dǎo)和控制某一組織與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問題的協(xié)調(diào)活動(dòng)，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)處理與控制、風(fēng)險(xiǎn)承受和風(fēng)險(xiǎn)溝通[1]。風(fēng)險(xiǎn)管理通過考慮不確定性及其對(duì)目標(biāo)的影響，采取相應(yīng)的措施，為組織的運(yùn)營和決策及有效應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件提供支持[2]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前或之后(但還沒結(jié)束)，對(duì)該事件給人們的生活、生命、財(cái)產(chǎn)等各個(gè)方面造成的影響和損失的可能性進(jìn)行量化評(píng)估的工作[3]，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)3個(gè)步驟。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)多達(dá)32種，失效模式與效應(yīng)分析法(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)是常見的一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)[4]，國際標(biāo)準(zhǔn)組織技術(shù)委員會(huì)推薦FMEA作為醫(yī)療工作中高風(fēng)險(xiǎn)程序的前瞻性分析方法[5]。

風(fēng)險(xiǎn)管理模式于1930年起源于美國[6]，至二十世紀(jì)七十年代中期，已成為美國醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)中不可或缺的元素。目前，美國的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理已形成一套結(jié)構(gòu)完整的體系，在降低醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量和確?；颊甙踩确矫嫒〉昧艘欢ǖ某尚7]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用最早源于美國醫(yī)院評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì)(JCI)，其制定的《國家患者安全目標(biāo)》要求醫(yī)院每年應(yīng)評(píng)估感染預(yù)防與控制計(jì)劃的有效性，在感染風(fēng)險(xiǎn)顯著變化時(shí)也應(yīng)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是發(fā)現(xiàn)和減少醫(yī)院感染潛在風(fēng)險(xiǎn)的最好方法[8]，2005年我國衛(wèi)生部將JCI標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容引入我國《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》，要求對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。

隨著抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的迅速傳播已成為威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[9]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)是多重耐藥菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室，造成多重耐藥菌傳播的風(fēng)險(xiǎn)因素涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞都可能引起交叉感染，導(dǎo)致多重耐藥菌感染暴發(fā)。為更科學(xué)、有效地開展ICU多重耐藥菌感染防控活動(dòng)，本研究嘗試用FMEA法對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控進(jìn)行前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)防控中最薄弱環(huán)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性調(diào)查2017年全年入住ICU的1 861例患者，作為干預(yù)前；2018年1—10月所有入住ICU的1 636例患者，作為干預(yù)后。由ICU醫(yī)生根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》判斷患者檢出的多重耐藥菌感染類型，分為醫(yī)院感染、社區(qū)感染、定植或污染，醫(yī)生通過醫(yī)院感染管理軟件上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

1.2 方法

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 根據(jù)相關(guān)文件法規(guī)、歷史的醫(yī)院感染監(jiān)測和檢查資料，醫(yī)院感染管理科(院感科)專職人員和ICU醫(yī)院感染管理小組成員，包括科主任、科護(hù)士長、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士，于2017年底采用頭腦風(fēng)暴法(brainstorming)充分討論，識(shí)別導(dǎo)致ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)分析

1.2.2.1 組建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組 院感科組織人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估小組的成員包括院感科專職人員和ICU全體醫(yī)生、護(hù)士。

1.2.2.2 填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 院感科首先對(duì)評(píng)估小組成員進(jìn)行FMEA相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使其熟悉評(píng)估目的和方法。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組成員填寫調(diào)查表，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的可能性(frequency of occasion,O)、嚴(yán)重性(severity,S)、可測性(likelihood of detection,D)進(jìn)行賦分。風(fēng)險(xiǎn)的可能性分為4個(gè)等級(jí)(無、低、中、高)，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為0～3；風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性指如果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，潛在的嚴(yán)重性，分為3個(gè)等級(jí)(低、中、高)，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為1～3；風(fēng)險(xiǎn)的可測性指如果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院當(dāng)前防控措施的準(zhǔn)備程度，分為3個(gè)等級(jí)(好、一般、差)，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為1～3。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(risk priority number, RPN)=O×S×D，RPN值最低分為0分，最高分為27分。根據(jù)RPN值的范圍判定風(fēng)險(xiǎn)水平為高、中、低，RPN值的高低代表了風(fēng)險(xiǎn)是否需要改進(jìn)，風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)的輕重緩急程度如何[10]。RPN值越高，越應(yīng)被優(yōu)先采取措施進(jìn)行干預(yù)[11];RPN值低者對(duì)整個(gè)流程影響小，應(yīng)列在最后考慮[12]。

1.2.4 高風(fēng)險(xiǎn)事件原因分析 完整的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估除了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估和篩選，還需對(duì)評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行原因評(píng)估分析[13]。(1)患者過多需加床,大多出現(xiàn)在節(jié)假日，該時(shí)期臨床各科值班人手少，危重患者多轉(zhuǎn)入ICU，導(dǎo)致ICU患者銳增，人手不足，多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增高。平時(shí)由于ICU不能拒收患者，未對(duì)即將收治的患者進(jìn)行會(huì)診或篩選，如果部分科室評(píng)估患者不到位，不符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn)，或者腫瘤晚期的患者也可能轉(zhuǎn)入ICU。個(gè)別無家屬或其他科室不愿意接收的患者長期收治ICU，占用床位。(2)清潔工隔離意識(shí)薄弱的原因?yàn)镮CU和清潔公司對(duì)清潔工的培訓(xùn)、監(jiān)管不到位，清潔工責(zé)任心不強(qiáng)，未能按照科室要求將工作做好。(3)實(shí)習(xí)生、輪科生隔離意識(shí)薄弱的原因?yàn)槿肟婆嘤?xùn)不到位，未掌握隔離防護(hù)的目的和必要性，沒認(rèn)識(shí)到未落實(shí)隔離措施的嚴(yán)重后果，日常工作中帶教老師帶教工作不到位，對(duì)于實(shí)習(xí)生、輪科生未做到放手不放眼。

1.2.5 風(fēng)險(xiǎn)控制 風(fēng)險(xiǎn)控制是在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上，制定與風(fēng)險(xiǎn)降低措施有關(guān)策略并進(jìn)行干預(yù)的過程，體現(xiàn)PDCA循環(huán)理念[14]。(1)由于患者過多需加床的問題涉及臨床各個(gè)科室，不是ICU單個(gè)部門能解決的，院感科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科在院內(nèi)協(xié)調(diào)，多次在院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)控大會(huì)上要求各科明確收治標(biāo)準(zhǔn)，避免占用ICU過多床位。(2)ICU聯(lián)合清潔公司一起，制定新入職、在崗清潔工的培訓(xùn)計(jì)劃，涵蓋手衛(wèi)生、隔離患者的管理、醫(yī)療廢物的處理、床單位終末消毒等方面，細(xì)化并明確每班清潔工的職責(zé)范圍，將每班需完成的工作列出清單，要求清潔工完成后按要求填寫、勾選，科室分管護(hù)士、護(hù)士長、清潔公司管理人員和院感科管理人員定期給予監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)改進(jìn)。(3)加強(qiáng)實(shí)習(xí)生、輪科生的入科培訓(xùn)及日常工作培訓(xùn)。要求其重點(diǎn)掌握ICU的消毒隔離制度、多重耐藥菌防控措施。上級(jí)護(hù)士定期口頭考核實(shí)習(xí)生、輪科生對(duì)多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況。帶教老師在工作中強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生、消毒隔離的重要性，在工作中要求帶教老師做到放手不放眼，時(shí)時(shí)監(jiān)督。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 本次評(píng)估共回收有效調(diào)查表64份，根據(jù)“二八法則”[15]選擇RPN值排名前20%的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)，即患者過多需加床、清潔工隔離意識(shí)薄弱、實(shí)習(xí)生和輪科生隔離意識(shí)薄弱，見表1。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)控制措施的執(zhí)行情況 干預(yù)后ICU加床現(xiàn)象有所減少，一定程度減輕了多重耐藥菌防控的嚴(yán)峻性。科室分管護(hù)士、護(hù)士長、清潔公司管理人員定期對(duì)清潔工工作清單的完成情況進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)有漏簽名現(xiàn)象，同時(shí)對(duì)工作實(shí)際完成情況和工作清單進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)不一致的情況及時(shí)反饋給清潔工并進(jìn)行批評(píng)教育，提高清潔工工作的自律性。院感科每季度在ICU查房中對(duì)清潔工、實(shí)習(xí)生、輪科生進(jìn)行考核，干預(yù)后清潔工、實(shí)習(xí)生、輪科生對(duì)多重耐藥菌防控制度的掌握和手衛(wèi)生依從性有大幅度提高。

表1ICU多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)RPN值

Table1Risk priority number (RPN) value of risk of MDRO infection in ICU

風(fēng)險(xiǎn)因素總RPN值平均RPN值患者過多需加床76211.91 清潔工隔離意識(shí)薄弱6279.80 實(shí)習(xí)生和輪科生隔離意識(shí)薄弱6109.53 會(huì)診醫(yī)生隔離意識(shí)薄弱5999.36 未及時(shí)落實(shí)隔離措施5929.25 手衛(wèi)生依從性差5899.20 無菌操作不規(guī)范5688.88 抗菌藥物使用不合理5618.77 共用器械用后消毒不到位5388.41 纖維支氣管鏡消毒不到位5027.84 患者診療環(huán)境消毒不到位4897.64 患者轉(zhuǎn)科、出院后終末消毒不落實(shí)4777.45 晨交班時(shí)未傳達(dá)耐藥菌隔離信息4677.30 醫(yī)生病原學(xué)送檢意識(shí)薄弱4587.16 防控知識(shí)培訓(xùn)不到位4206.56 快速手消毒劑配備不足3655.70 隔離標(biāo)識(shí)不清晰3555.55

2.3 FMEA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前后ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率比較 干預(yù)前多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率為4.78%，干預(yù)后為2.08%，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)，且干預(yù)后未出現(xiàn)多重耐藥菌聚集或暴發(fā)現(xiàn)象。干預(yù)前耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)醫(yī)院感染發(fā)生率為1.40%，干預(yù)后為0.31%，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類腸桿菌的醫(yī)院感染發(fā)生率干預(yù)前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前后多重耐藥菌發(fā)生情況比較

MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌

3 討論

用于風(fēng)險(xiǎn)分析的方法可以是定性的、半定量的、定量的或以上方法的組合。定性分析法是通過重要性等級(jí)來確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，如分為“高”、“中”、“低”3種。半定量分析法是利用數(shù)字評(píng)量表測度風(fēng)險(xiǎn)的后果和發(fā)生的可能性。定量分析法是將風(fēng)險(xiǎn)因素的高低用實(shí)際數(shù)值表示，可以估計(jì)出風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生可能性的實(shí)際數(shù)值，但大部分多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)因素均難以定量出實(shí)際數(shù)值，運(yùn)用全面的定量分析可行性不大,在此情況下，由具有專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的專家對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行半定量或定性的分析可能更有效[3]。FMEA法是一種半定量的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，評(píng)估表中S、O、D等級(jí)的評(píng)定和賦值具有主觀性，每個(gè)評(píng)估成員對(duì)調(diào)查表中的每項(xiàng)賦分都可能不同，孤立地看某個(gè)分值意義不大，因?yàn)槿魏纬蓡T的賦分都是相對(duì)的，均以能夠篩選出高風(fēng)險(xiǎn)事件為原則，最終達(dá)成所有人的相對(duì)共識(shí)。FMEA法成功與否與團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知相關(guān)性很大[16-18]，要求參與的團(tuán)隊(duì)專家對(duì)于失效模式的根本原因必須十分了解，選擇的專家應(yīng)該是多學(xué)科的[19]。在填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表前，還需對(duì)評(píng)估小組成員進(jìn)行FMEA相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，詳細(xì)講解評(píng)估目的和方法，如果評(píng)估人員不理解評(píng)估表的填寫方法，或亂填，將影響整個(gè)評(píng)估結(jié)果。

此次風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的成員不僅包括院感科專職人員，還有ICU的科主任、護(hù)士長、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士，他們在日常工作中較清楚多重耐藥菌防控的薄弱環(huán)節(jié)，能從多角度識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組人員還包括ICU所有醫(yī)務(wù)人員，他們在匿名評(píng)估的過程中沒有心理顧慮，能較真實(shí)地反映多重耐藥菌防控過程中的失效模式，同時(shí)能激發(fā)醫(yī)護(hù)人員參與多重耐藥菌防控的積極性，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的凝聚力。聯(lián)合評(píng)估既能彌補(bǔ)醫(yī)院感染管理科單獨(dú)評(píng)估的局限性，又能明確ICU對(duì)多重耐藥菌防控需求的大方向，營造良好的醫(yī)院感染文化。

多重耐藥菌的防控涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院感染管理科進(jìn)行督導(dǎo)時(shí)，臨床的許多環(huán)節(jié)可能會(huì)做得很好，容易出現(xiàn)霍桑效應(yīng)，但無人監(jiān)督時(shí)，一些措施可能得不到有效落實(shí)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以從眾多風(fēng)險(xiǎn)因素中篩選出主要的風(fēng)險(xiǎn)因素，集中人力和物力解決主要問題，做到有的放矢。通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)最突出的問題是患者過多需加床，清潔工隔離意識(shí)薄弱，實(shí)習(xí)生和輪科生隔離意識(shí)薄弱。節(jié)假日全院重癥患者均轉(zhuǎn)入ICU,同時(shí)部分ICU醫(yī)務(wù)人員休假，在超負(fù)荷工作的情況下，醫(yī)務(wù)人員的隔離措施有可能落實(shí)不到位而導(dǎo)致交叉感染。清潔工的文化水平一般不高，如果清潔工入職前未接受過全面的消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)，沒有認(rèn)識(shí)到多重耐藥菌隔離的重要性，不掌握手衛(wèi)生、環(huán)境物體表面消毒的要求，有可能導(dǎo)致床單位多重耐藥菌污染殘留，成為持續(xù)傳染源。實(shí)習(xí)生和輪科生的入科培訓(xùn)也同樣重要，任何個(gè)人的手衛(wèi)生、隔離措施沒做好，都有可能牽一發(fā)而動(dòng)全身，最終引起交叉感染。

風(fēng)險(xiǎn)控制是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的最終目的，必須對(duì)評(píng)價(jià)出的高風(fēng)險(xiǎn)因素采取有效控制措施，定期使用合適的方法檢查控制措施執(zhí)行的情況，發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)性改進(jìn)，才能形成完整的風(fēng)險(xiǎn)管理過程。聯(lián)合清潔公司使用細(xì)化的工作清單監(jiān)督清潔工工作完成情況，一定程度上可避免清潔工進(jìn)行環(huán)境物體表面清潔消毒時(shí)有所遺漏。定期考核可不斷促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員掌握和鞏固多重耐藥菌防控知識(shí)。

此次研究針對(duì)主要的失效模式采取改進(jìn)措施，干預(yù)后ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率有所下降，其中CRAB醫(yī)院感染發(fā)生率下降明顯，其他多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因有可能為環(huán)境清潔消毒的有效落實(shí)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染率的降低起關(guān)鍵作用,陳佰義等[20]認(rèn)為加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒,有助于降低多重耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌傳播風(fēng)險(xiǎn)，正規(guī)培訓(xùn)保潔員,采用合格的消毒滅菌劑,采取有效的消毒方案和(或)核查表是管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究采取的清潔工監(jiān)管和培訓(xùn)等措施，科學(xué)地改進(jìn)了環(huán)境清潔消毒工作流程, 環(huán)境清潔消毒效果得到持續(xù)改進(jìn)。