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      腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同氣腹壓對患者影響的相關(guān)研究

      2019-12-04 16:21:41,
      關(guān)鍵詞:氣腹心肺肝功能

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      (1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院2016級(jí)碩士研究生,內(nèi)蒙古包頭 014060; 2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

      腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)目前被認(rèn)為是癥狀性膽石癥的最佳治療方法。LC通常是用二氧化碳?xì)怏w(carbondioxide,CO2)使腹腔膨脹,從而使得腹腔內(nèi)的器官和結(jié)構(gòu)充分暴露,腹腔內(nèi)氣體壓力通常為12mmHg至16mmHg[1]。而這可能會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體發(fā)生一系列改變,為了克服這一點(diǎn),已經(jīng)提出低壓力替代標(biāo)準(zhǔn)壓力。然而,使用較低的壓力可能會(huì)限制外科醫(yī)生的視野,從而導(dǎo)致無意中損壞器官或結(jié)構(gòu)。因此,進(jìn)一步認(rèn)識(shí)LC患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥可以為臨床臨床工作制定合適的氣腹壓力提供理論依據(jù)。

      1 對肝功能的影響

      肝臟血流豐富,由門靜脈與肝動(dòng)脈雙重供血, 肝細(xì)胞代謝功能旺盛, 對缺氧與低血流灌注比較敏感。有研究報(bào)道,氣腹壓大小、升高速率、作用時(shí)間均會(huì)對肝功能產(chǎn)生影響,其中氣腹壓力升高,可導(dǎo)致患者術(shù)中天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶和膽紅素活性發(fā)生變化[2]。一些動(dòng)物研究表明,氣腹引起的高腹腔內(nèi)壓力(intraabdominalpressure,IAP)導(dǎo)致內(nèi)臟和肝臟灌注明顯減少,肝臟短時(shí)間內(nèi)處于低灌注狀態(tài), 會(huì)出現(xiàn)一定程度缺血與缺氧, 肝細(xì)胞內(nèi)能量合成減弱、肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞, 同時(shí)線粒體氧化還原功能發(fā)生障礙,從而引起肝功能短暫性損害[3]。腹腔鏡手術(shù)的患者肝酶瞬間升高,推測是由于IAP引起的,因此,婦科腹腔鏡手術(shù)推薦氣腹壓不超過15mmHg[4]。肝動(dòng)脈和門靜脈血流對CO2氣腹引起的IAP升高有不同程度的反應(yīng)。當(dāng)腹內(nèi)壓力為14mmHg時(shí),隨著靜脈直徑減少,門靜脈血流量明顯減少[5]。OmariA[6]等在相同麻醉?xiàng)l件下行124例LC(腹內(nèi)壓力保持在12mmHg),23例開腹膽囊切除術(shù)(opencholecystectomy,OC),分別于術(shù)前及術(shù)后24h測量患者肝功能的8項(xiàng)指標(biāo),結(jié)果顯示,術(shù)后24h,LC患者除堿性磷酸酶外,其余所有研究參數(shù)的變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而OC組僅有3例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和部分氨基轉(zhuǎn)移發(fā)生了改變,同時(shí)還觀察到所有LC患者的總蛋白和白蛋白水平顯著下降。這提示我們,氣腹可能在這些變化中起著重要作用。雖然肝功能的這些變化可能在健康的患者中沒有臨床意義,但對那些有潛在肝臟疾病的患者進(jìn)行安全性評估有重要意義。隨后HuaJ[7]等納入1 263例患者,對比較低壓和標(biāo)準(zhǔn)壓力氣腹的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與標(biāo)準(zhǔn)壓力氣腹相比,低壓氣腹安全可行,不僅術(shù)后疼痛有所減輕,且對患者肝功能也有潛在益處。

      2 對凝血纖溶的影響

      隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展應(yīng)用, 術(shù)后靜脈血栓形成及栓塞并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多。LC中由于腹內(nèi)壓的增加, 腔靜脈回流受阻, 從而使下肢靜脈管腔增大, 血流速度減慢。也就是說,高腹內(nèi)壓是下肢靜脈淤滯的危險(xiǎn)因素,而下肢靜脈瘀血是圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的主要病理生理學(xué)因素之一[8]。研究表明, 氣腹時(shí),股靜脈直徑增加,并且股靜脈的血流峰值速度降低。其次,不同體位對靜脈回流亦有重要影響[9]。有文獻(xiàn)則報(bào)道在LC中股靜脈瘀血可以通過減少腹腔內(nèi)壓力和盡可能避免患者頭部的抬高而最小化[10]。另外,長時(shí)間的LC氣腹可能導(dǎo)致術(shù)后高凝狀態(tài),從而增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后8h內(nèi)可能發(fā)生血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)注意預(yù)防血栓形成,積極對其進(jìn)行治療。一些研究顯示LC患者D-二聚體和血漿纖維蛋白原水平顯著增加[11]。TurgutDonmez[12]等在實(shí)驗(yàn)中,記錄凝血因子和纖溶反應(yīng),發(fā)現(xiàn)10mmHg氣腹壓力和14mmHg氣腹壓力均可能會(huì)對凝血試驗(yàn)、纖維蛋白原和D-二聚體水平產(chǎn)生影響,但14mmHg氣腹壓力對D-二聚體的影響更大,因此認(rèn)為低氣腹壓力可能有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成?;谏鲜鲅芯?,目前,低壓氣腹已被推薦用于心臟、肺或腎儲(chǔ)備有限的患者。國外的一項(xiàng)研究中,觀察不同氣腹壓力對LC患者股靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響,得出低壓氣腹(8mmHg)較高壓氣腹(14mmHg)的凝血參數(shù)變化不明顯,且術(shù)中運(yùn)用彩色多普勒超聲觀察,發(fā)現(xiàn)高壓氣腹中下肢靜脈的平均橫截面積顯著增加、峰值收縮血流值下降(P<0.05)[13]。

      3 對心肺功能的影響

      LC中氣腹改變使得全身血管阻力增加,這對于麻醉醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)性的問題。如果不能有效控制交感神經(jīng)反應(yīng),就有可能使圍手術(shù)期病人相關(guān)發(fā)病率增加,從而妨礙病人的快速康復(fù)[14]。另外,當(dāng)CO2不斷充入腹腔時(shí),腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致膈肌向頭部移位,同時(shí)腹壁張力增高, 進(jìn)一步使胸腔內(nèi)壓力增高, 胸肺活動(dòng)逐漸受限, 肺區(qū)受壓,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺不張發(fā)生,進(jìn)而影響氣體交換[15]。同時(shí),CO2易經(jīng)腹膜、腸系膜及腸壁吸收,它又是機(jī)體能量的代謝產(chǎn)物,對術(shù)中循環(huán)和通氣均具有潛在的有害作用。MeftahuzzamanSM[16]等在全麻標(biāo)準(zhǔn)方案下研究了擇期LC中沒有心肺病理的健康患者的血流動(dòng)力學(xué)和呼氣末CO2分壓變化,在手術(shù)期間,腹腔壓力維持在15mmHg,結(jié)果顯示患者脈搏、收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓在患者入室后30min內(nèi)明顯升高(P<0.001)。RussoA[17]等研究發(fā)現(xiàn)氣腹對左心室容積有重要影響,會(huì)導(dǎo)致左心室舒張末期容積下降,它也通過降低減速舒張期和等容舒張期從而影響舒張功能,而且左心室做功增加, 室壁張力及心肌耗氧增加, 可能誘發(fā)心肌缺血、心律失常、充血型心力衰竭等心血管并發(fā)癥。也有研究表示,在OC期間,最顯著的心肺改變是PO2增加,pH和順應(yīng)性下降,而在LC期間沒有顯著的心肺改變,只是氣道壓力峰值升高和呼吸肌強(qiáng)度受損[18]。上述研究可能對健康的患者沒有臨床意義,但這些效應(yīng)被認(rèn)為對麻醉高?;颊?美國麻醉學(xué)會(huì)ASAⅢ和ASAⅣ)和顯著的心肺、腎或肝臟疾病是有害的[19]。也有研究顯示, 較低壓力氣腹與標(biāo)準(zhǔn)壓力氣腹對LC術(shù)后心肺功能影響并無明顯差異[20]。

      4 對應(yīng)激反應(yīng)的影響

      有報(bào)道稱CO2的吸收和腹膜的擴(kuò)張還會(huì)引起全身應(yīng)激反應(yīng)[21]。但是,目前尚不清楚低壓氣腹的LC是否可以降低應(yīng)激反應(yīng)。一些研究表明,由于LC對組織創(chuàng)傷小,與OC比較,應(yīng)激反應(yīng)顯著降低[22]。然而也有一些研究表明,腹腔鏡與開腹手術(shù)比較,炎性和應(yīng)激性血清標(biāo)記物水平并無顯著性差異。也有學(xué)者提出了LC中CO2氣腹所致IAP也升高了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[23]。Larsen[24]等人在病例對照研究中發(fā)現(xiàn),50例LC患者隨機(jī)行常規(guī)CO2氣腹或無氣技術(shù),術(shù)后第一天,氣腹組與無氣組相比,C-反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)水平顯著升高。Torres[25]等人比較標(biāo)準(zhǔn)和低壓氣腹LC后不同的全身炎性細(xì)胞因子,如白細(xì)胞介素IL-6、IL-8、IL-10和血管內(nèi)皮細(xì)胞等血管生長因子的血清濃度水平,他們沒有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)于兩者之間的全身炎癥反應(yīng)的顯著差異。然而,在他們的研究中,低壓組血管生長因子在手術(shù)后6h和48h的測量濃度顯著降低,所以他們得出結(jié)論,低壓氣腹LC對于新生血管生成可能更為有利。另一個(gè)由VijayaGaavAn[20]等研究的RCT中,比較標(biāo)準(zhǔn)氣腹和低壓氣腹LC術(shù)后疼痛、呼吸和肝功能以及應(yīng)激反應(yīng)等,發(fā)現(xiàn)兩組僅在術(shù)后24h血清CRP水平顯著不同,他們還報(bào)道每個(gè)研究組術(shù)前直到術(shù)后72h的CRP值依次顯著增加。相比之下,Sari和Sevinc[21]發(fā)現(xiàn)了一個(gè)重要的問題,LC后皮質(zhì)醇顯著升高,CRP水平并無明顯升高。

      5 小結(jié)

      綜上所述,LC會(huì)對患者肝功能、心肺功能、凝血功能等諸多方面產(chǎn)生不良影響,而這些影響是由各種因素引起的,如IAP、CO2和體位,其中體位尚未被明顯重視。目前研究最多的便是CO2氣腹,這是腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的一個(gè)顯著差異,氣腹壓一方面使得腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行,另一方面,氣腹壓會(huì)影響患者相關(guān)臟器功能,使得術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)生相關(guān)癥狀。因此, 在不影響手術(shù)的情況下, 應(yīng)盡量采用較低的CO2氣腹壓以減少對人體各方面的影響,而對于個(gè)體存在的客觀危險(xiǎn)因素,應(yīng)予以重視, 避免影響腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用。

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