周鳴劍

南通市中醫(yī)院普外科，江蘇南通 226001

急性膽囊炎屬于肝膽外科常見疾病之一，約有70.23%患者合并膽囊結(jié)石，其發(fā)生與飲食過飽、過度勞累、精神因素和飲食過油等有關(guān)，多表現(xiàn)為劇烈腹痛、消化功能障礙、高熱、嘔吐等癥狀[1-2]。 對(duì)于急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石臨床多采用手術(shù)切除，目的是降低膽道壓力，緩解膽道梗阻，促進(jìn)膽汁引流通暢。開腹手術(shù)為常用術(shù)式，雖能改善患者病情，但存在對(duì)患者創(chuàng)傷較大、住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等不足，術(shù)后恢復(fù)較慢[3]。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、痛苦輕、出血量少、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，可彌補(bǔ)開腹手術(shù)的不足，被廣泛應(yīng)用于臨床。 該研究選擇2017 年1 月—2018 年2 月就診于該院的72 例急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者，旨在分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇就診于該院72 例急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各36 例。 對(duì)照組男22例，女14 例；年齡22～63 歲，平均年齡（36.31±2.42）歲；發(fā)病時(shí)間2～45 h，平均發(fā)病時(shí)間（16.84±2.35）h。研究組男24 例，女12 例；年齡21～64 歲，平均年齡（36.28±2.39） 歲； 發(fā)病時(shí)間2～37 h，平均發(fā)病時(shí)間（17.01±2.29）h。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。對(duì)比兩組基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)。簽署知情同意書；符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見》[4]中膽囊炎、膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診；認(rèn)知功能正常；依從性較佳。 ②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病；合并急性胰腺炎；肝腎功能不全；凝血功能異常；上腹部手術(shù)史。

1.3 方法

兩組手術(shù)均在全麻下實(shí)施。 對(duì)照組行開腹手術(shù)：取仰臥位，做一約10 cm 切口于右側(cè)肋緣下，將腹直肌前鞘切開，充分顯露膽囊三角，用電刀游離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，將膽囊管徹底切除，去除膽囊，對(duì)殘端行雙重結(jié)扎。對(duì)膽囊周邊漿膜緣電凝，避免腹腔出血，放置引流管，關(guān)閉切口。 研究組行腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)：取仰臥位，確保頭高于身體水平。 在臍下做一1 cm弧形切口，創(chuàng)建CO2氣腹，維持氣腹壓為12 mmHg。采用常規(guī)三孔法，將腹腔鏡置入，探查腹腔內(nèi)情況，確定結(jié)石位置、是否有炎癥，分離膽囊上黏連組織，將膽囊管與膽囊動(dòng)脈分離、夾閉，以順逆結(jié)合方式切除膽囊，并經(jīng)劍突下孔取出。 觀察滲液情況，將引流管置入，并打開膽囊前后頸部漿膜，解剖三角區(qū)，游離膽囊管，使用鈦夾將膽囊管夾閉。電凝止血后，確認(rèn)無出血點(diǎn)，關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。 術(shù)中：切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)；術(shù)后：術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間。②分別抽取兩組術(shù)前、術(shù)后3 d 空腹靜脈血3 mL，離心取上清液，使用放射免疫分析法測(cè)定白介素-10（IL-10）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：切口感染、出血、膽瘺等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s)表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

研究組術(shù)中情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)中情況對(duì)比（±s）

表1 兩組術(shù)中情況對(duì)比（±s）

組別 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中失血量（mL） 手術(shù)用時(shí)（min）對(duì)照組（n=36）研究組（n=36）t 值P 值10.48±3.42 3.28±0.26 12.595 0.000 75.28±14.30 30.48±8.65 16.084 0.000 49.30±7.20 38.79±8.22 5.771 0.000

2.2 術(shù)后情況

研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 血清炎性因子

兩組術(shù)前血清各指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后IL-10、TNF-α 水平低于對(duì)照組，IL-6 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表3。

2.4 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

急性膽囊炎、膽結(jié)石多處于并發(fā)癥狀態(tài)，臨床發(fā)病率較高，具體發(fā)病與膽汁滯留、膽囊功能受限有關(guān)，兩者相互促進(jìn)、相互影響，臨床治療難度較大[5-6]。手術(shù)是臨床治療該病的主要手段，開腹手術(shù)雖有良好的療效，但其術(shù)野受限，探查范圍相對(duì)狹窄且術(shù)中需對(duì)切口牽拉，必要時(shí)需延長(zhǎng)切口，腔內(nèi)的組織器官顯露時(shí)間較長(zhǎng)，感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；對(duì)腹部的損傷較重，延長(zhǎng)患者術(shù)后切口疼痛時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間[7-8]。同時(shí)，部分老年患者機(jī)體抵抗力較低，手術(shù)耐受性較差，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)緩慢。

表2 兩組術(shù)后情況對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)后情況對(duì)比（±s）

組別首次排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）疼痛持續(xù)時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h） 引流管留置時(shí)間（h）對(duì)照組（n=36）研究組（n=36）t 值P 值42.95±6.87 28.59±6.41 9.170 0.000 9.61±1.58 4.28±0.59 18.962 0.000 36.21±7.08 25.68±4.71 7.430 0.000 45.86±7.48 29.30±4.24 11.556 0.000 32.50±6.60 26.38±3.72 4.847 0.000

表3 兩組血清炎性因子對(duì)比[（±s），mmol/L）]

表3 兩組血清炎性因子對(duì)比[（±s），mmol/L）]

組別IL-10術(shù)前 術(shù)后IL-6術(shù)前 術(shù)后TNF-α術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=36）研究組（n=36）t 值P 值50.24±7.48 50.19±7.51 0.028 0.978 99.62±11.89 78.80±9.97 8.051 0.000 19.89±2.68 19.56±2.72 0.519 0.606 73.38±9.30 41.75±6.05 17.106 0.000 26.65±11.28 26.57±11.18 0.030 0.976 49.38±17.60 70.68±20.87 4.681 0.000

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，可保留膽囊正常功能與結(jié)構(gòu)，避免損傷膽囊組織，減輕患者痛苦[9]。手術(shù)屬于強(qiáng)烈的應(yīng)激源，手術(shù)刺激會(huì)使機(jī)體兒茶酚胺等多種激素水平升高、多種細(xì)胞因子激活，引起應(yīng)激反應(yīng)，釋放TNFα 等多種炎癥因子。 皮儒先等[10]分析顯示腹腔鏡手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（56.5±13.3）mL、（43.5±10.2）min、（5.46±1.36）d，低 于 開 腹 手 術(shù) 的（89.6±34.8）mL、（62.4±14.6）min、（9.75±3.41）d； 腹腔鏡手術(shù)排氣時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)。該研究結(jié)果與上述結(jié)果相似，研究組切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)分別為（3.28±0.26）cm、（30.48±8.65）mL、（38.79±8.22）min，低于對(duì)照組；研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、血清炎性因子水平、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石效果更佳。 腹腔鏡具有放大功能，能為術(shù)者提供清晰的術(shù)野，便于其開展精細(xì)操作，減輕對(duì)患者機(jī)體造成的損傷，減少術(shù)中失血量，減輕患者術(shù)后疼痛程度，利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。此外，腹腔鏡手術(shù)是在相對(duì)封閉的狀態(tài)下實(shí)施，可減少臟器暴露時(shí)間，降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高手術(shù)安全性。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的效果顯著，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可改善圍術(shù)期指標(biāo)，并減輕炎性反應(yīng)程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。