解 朋，鄭曉佐，魏玲格，傅 鵬，黃建敏（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

病例女，13歲，主因“外傷后出現(xiàn)左上肢疼痛2 d”為主訴就診。患者于2 d前外傷后出現(xiàn)左上肢疼痛、腫脹及活動受限，未行任何治療而就診于我院骨科?；颊咭话闱闆r良好，否認(rèn)家族遺傳病史，入院后體格檢查示：腹部膨隆，肝脾肋下可及，質(zhì)地硬。左上臂輕度腫脹，上臂中段壓痛，左肩及左肘關(guān)節(jié)活動良好。

實(shí)驗(yàn)室檢查示：WBC：2.99（3.5～9.5）×109/L，紅細(xì)胞2.33（3.8～5.1）×1012/L，血紅蛋白67（115～150）g/L，血小板42（125～350）×109/L，血肌酐50.10（45～84）μmol/L，尿常規(guī)未見明顯異常。腹部B超示：肝、脾明顯腫大，雙腎大小正常，包膜完整，皮質(zhì)區(qū)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。

X線示（圖1）：左肱骨骨質(zhì)密度明顯減低，骨皮質(zhì)彌漫性變薄，髓腔擴(kuò)大，骨小梁模糊，可見多發(fā)小蟲蝕狀骨質(zhì)破壞區(qū)，左肱骨中段可見斜形骨折線，斷端無明顯錯位，考慮為病理性骨折。遂行石膏固定治療。

為了解患者全身骨骼情況，而行全身骨顯像。全身骨顯像儀器為GE公司產(chǎn)Infinia型SPECT，顯像劑采用99mTc-MDP，99Mo-99mTc發(fā)生器由中國原子能科學(xué)研究院同位素所提供，MDP藥盒由江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所提供，99mTc-MDP標(biāo)記按說明書進(jìn)行，放化純度＞95%。注射顯像劑后囑病人多飲水，上機(jī)前排空膀胱?；颊卟扇⊙雠P位。配置低能通用準(zhǔn)直器，能峰選擇140 keV，窗寬20%，矩陣128×128。全身骨顯像（圖2）示：左上肢屈曲內(nèi)收被動體位，左肱骨中段處可見異常放射性濃聚灶，雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及雙側(cè)脛骨近端處可見骨質(zhì)增粗，并伴異常放射性濃聚灶，以近關(guān)節(jié)處為著，腹部軟組織本底較高，左腎未見明顯顯影。

進(jìn)一步追蹤患者既往史，發(fā)現(xiàn)患者于8年前無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹滿而就診于北京協(xié)和醫(yī)院，檢測白細(xì)胞中β-葡萄糖腦苷脂酶活性為1.6（6.0～16.7）nmol/mgPr。結(jié)合患者既往史，臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)表現(xiàn)，該患者診斷為戈謝病。

圖1 X線示：左肱骨骨質(zhì)密度明顯減低，骨皮質(zhì)彌漫性變薄，髓腔擴(kuò)大，骨小梁模糊，可見多發(fā)小蟲蝕狀骨質(zhì)破壞區(qū)。左肱骨中段可見斜形骨折線，斷端無明顯錯位。圖2 全身骨顯像示：左上肢屈曲內(nèi)收被動體位，左肱骨中段處可見異常放射性濃聚灶，雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及雙側(cè)脛骨近端處可見骨質(zhì)增粗，可見異常放射性濃聚灶，以近關(guān)節(jié)處為著，腹部軟組織本底較高，左腎未見明顯顯影。

討論戈謝病是一種罕見的常染色體隱性遺傳的代謝性脂質(zhì)貯積癥，是由染色體上基因變異導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖腦苷脂酶缺乏，使得葡萄糖腦苷脂不能分解而大量沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中，特別是肝、脾和骨髓內(nèi)，男女發(fā)病率相當(dāng)。根據(jù)中國戈謝病診治專家共識（2015），按照神經(jīng)系統(tǒng)是否受累將戈謝病主要分非神經(jīng)病變型（Ⅰ型），神經(jīng)病變型（Ⅱ型及Ⅲ型）及其他少見亞型（圍產(chǎn)期致死型、心血管型等）[1]。其中Ⅰ型最為常見，成人和兒童均可發(fā)病，一般不累及神經(jīng)系統(tǒng)，約占95%[2]。癥狀輕重差異很大，一般來說，發(fā)病越早，癥狀越重。臟器表現(xiàn)主要為肝脾腫大，尤以脾腫大顯著，常伴脾功能亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)脾梗死、脾破裂等。血液學(xué)主要表現(xiàn)為血小板減少和貧血，部分患者白細(xì)胞減少，可伴有凝血功能異常。本例患者的臨床表現(xiàn)為肝脾腫大及血細(xì)胞的減少，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，因此本例患者屬于戈謝病中的Ⅰ型。

葡萄糖腦苷脂酶活性檢測是戈謝病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)其外周血白細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞中葡萄糖腦苷脂酶活性降低至正常值的30%以下時，即可確診戈謝病。本例患者確診依據(jù)即為檢測出β-葡萄糖腦苷脂酶活性明顯低于正常范圍的30%以下。骨髓或脾臟活檢發(fā)現(xiàn)典型的戈謝細(xì)胞可作為診斷依據(jù)，隨著分子酶學(xué)的進(jìn)展，測定β-葡萄糖腦苷脂酶活性是簡單而可靠的診斷方法[3]。

骨骼受累常為戈謝病的首發(fā)癥狀，可累及任何骨骼，下肢較上肢易受累，其病理基礎(chǔ)是含有葡萄糖腦苷脂的戈謝細(xì)胞在骨骼內(nèi)沉積、破壞并取代正常的骨組織。戈謝病患者中70%～100%具有骨病的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)[4]。X表現(xiàn)包括彌漫性的骨質(zhì)疏松、病理性骨折、多發(fā)囊狀或斑駁樣骨質(zhì)破壞，骨骼受累以股骨和骨盆最常見，長骨改變以雙側(cè)股骨下段對稱性增寬、似燒瓶樣改變最為特征。晚期骨破壞區(qū)可見增生硬化和骨膜增生。本例患者左上肢X表現(xiàn)即符合上述表現(xiàn)。

目前對于戈謝病全身骨顯像報道較少，全身骨顯像對于戈謝病的臨床意義在于一次成像可以了解全身骨骼情況，對于戈謝病造成的骨骼浸潤的早期評估及治療效果的監(jiān)測具有重要意義，本例患者全身骨顯像既了解左側(cè)肱骨受累情況，同時也觀察到雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端增粗變形并伴有異常放射性濃聚，與Israel等[5]對6例戈謝病患者前后共20次全身骨顯像結(jié)果相似，其機(jī)理考慮與長骨干骺端密度不同程度減低并被大量戈謝細(xì)胞堆積填充，造成骨質(zhì)破壞或病理性骨折，增加的骨髓內(nèi)壓力又干擾了骨骼的血供進(jìn)一步造成了骨梗死或無菌性壞死，使長骨干骺端再塑形障礙導(dǎo)致了骨髓腔擴(kuò)大似燒瓶樣改變的[5-6]。對于兒童患者，在全身骨顯像中需要仔細(xì)區(qū)分四肢長骨干骺端的生理性攝取，該病患者的股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端常伴有骨骼形態(tài)的變化，如骨質(zhì)增粗伴異常放射性濃聚灶。本例全身骨顯像還發(fā)現(xiàn)了一個現(xiàn)象即患者的左腎未見確切顯影，而右腎體積增大，但患者的血清肌酐水平、尿常規(guī)及超聲未見左腎受損的證據(jù)，考慮與含有葡萄糖腦苷脂的戈謝細(xì)胞在左側(cè)腎臟沉積而影響其功能、但目前處于右腎功能代償期有關(guān)，對此還需在患兒今后的隨診中進(jìn)一步了解。

因本病較罕見，骨骼受累并伴有肝脾腫大者應(yīng)考慮到戈謝病。在診斷中應(yīng)結(jié)合臨床病史和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，同時需注意與多種骨病相鑒別，如：骨髓炎、骨結(jié)核、朗格漢組織細(xì)胞增多癥、地中海貧血、脊柱骨質(zhì)疏松、骨纖維異常增殖癥等。