盧 瀟，唐少珊（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

病例男，67歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)膽總管末端占位2月余”為主訴入院。患者近4月間斷性反酸燒心，2月前無明顯誘因出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，體溫最高達39.5℃，無腹痛、腹脹、黃疸等，無惡心、嘔吐等不適。超聲檢查：肝內(nèi)膽管普遍擴張，較寬處約0.4 cm，膽總管擴張，寬約1.3 cm，末端十二指腸乳頭部可見1.5 cm×1.1 cm低回聲團（圖1），邊界模糊，隨十二指腸蠕動其形態(tài)發(fā)生改變，超聲造影顯示：動脈相23 s病灶整體呈高增強（圖2），1 min后病灶內(nèi)造影劑減退，呈低增強。主胰管未見擴張。超聲診斷：膽總管末端十二指腸乳頭部低回聲團，超聲造影檢查不除外十二指腸乳頭腺瘤；肝外膽道末端梗阻?；颊呷朐汉笮幸阮^十二指腸切除術(shù)，手術(shù)中見：膽總管末端緊鄰十二指腸大乳頭處見腫物直徑約1 cm，粉紅質(zhì)軟，界欠清。鏡下所見：十二指腸腺上皮乳頭狀增生，部分細胞上移高柱狀。病理診斷：十二指腸乳頭膽總管末端：絨毛管狀腺瘤，局灶高級別上皮內(nèi)瘤變。

圖1 二維聲像圖示膽總管末端低回聲團，邊界模糊（箭頭處為病灶）。圖2 CEUS動脈相膽總管末端低回聲團整體高增強（箭頭處為病灶）。圖3 鏡下所見：腺體增生排列密集，呈管狀或絨毛狀。

討論十二指腸腺瘤是一種少見的小腸良性腫瘤，發(fā)病率不足消化道腫瘤的5%，起病隱匿，發(fā)病機制尚不明確，以50～70歲多見，好發(fā)于十二指腸降段壺腹周圍。依據(jù)鏡下病理將其分為：①絨毛狀腺瘤：絨毛狀或乳頭狀，寬基底，質(zhì)軟，易惡變；②管狀腺瘤：有蒂，質(zhì)硬，不易惡變；③混合狀腺瘤：即十二指腸絨毛狀管狀腺瘤，兼具前兩者的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征和病理特性，且有較高的惡變傾向[1-2]?；颊咴缙跓o癥狀或癥狀較輕，隨著病程的發(fā)展，由于病灶大小及形態(tài)的不同，會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、阻塞性黃疸等癥狀，也可伴有高熱、寒戰(zhàn)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性[3-4]。

影像學檢查是診斷十二指腸腺瘤的主要手段。低張十二指腸造影（HD）定位準確，但不能確定病灶的組織結(jié)構(gòu)，也無法觀察腔外病灶。CT和MRCP除可出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管或主胰管擴張等間接征象外，CT增強后病灶可呈輕度或中度強化，但對于較小的病灶檢出準確率較低，且對于鑒別乳頭部病灶的組織來源相對困難[5-7]；ERCP及十二指腸內(nèi)鏡可直接觀察病灶，對乳頭部和內(nèi)側(cè)壁的病灶較為敏感，但由于壺腹部的解剖較為復(fù)雜，即使是內(nèi)鏡檢查也很難精確診斷[8]。而超聲可以實時動態(tài)觀察病灶，本病例中發(fā)現(xiàn)病灶隨十二指腸的蠕動而運動，并發(fā)生形態(tài)上的改變，可以推斷病灶來源，同時CEUS提示病灶增強，這為該病與結(jié)石、膽泥等的鑒別診斷提供了重要影像學依據(jù)。