馬劉佳，鄭云鋒，康 平，胡國良

急性腦出血(acute intracerebral hemorrhage，AICH)是神經(jīng)外科最常見的急危重癥之一，起病快，病程不穩(wěn)定，臨床致殘率和死亡率較高。早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)是腦出血早期常見的并發(fā)癥，是指部分患者即使接受積極治療，但神經(jīng)功能持續(xù)惡化。越來越多研究證據(jù)證實腦出血患者END與預后不良密切相關(guān)[1～3]。因此，尋找準確性高的END早期預測因子，及時采取針對性治療，降低END發(fā)病率，對改善腦出血患者生活質(zhì)量，減少家庭社會負擔具有重要意義。微小核糖核酸(micro ribonucleic acids，miRNAs)是一類廣泛存在于真核生物體內(nèi)的非編碼小RNA，一般長約22 nt，與神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及功能均密切相關(guān)[4，5]。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)多種miRNAs可能參與腦出血發(fā)生及病情進展過程，miR-130a即是其中之一[6～8]。然而關(guān)于AICH患者血漿miR-130a表達水平與END關(guān)系的研究鮮有報道。本研究擬通過檢測AICH患者血漿miR-130a表達水平，分析其與END的關(guān)系，旨在為臨床工作中END的早期預測和干預治療提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究通過延安大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準，連續(xù)性選擇2017年1月～2019年6月在本院神經(jīng)外科住院治療的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)AICH患者納入研究。入組標準：①年齡>18歲；②AICH系首次發(fā)病，診斷符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國腦出血診治指南(2014)》[9]，并經(jīng)頭顱CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；③發(fā)病到入院時間<12 h；④入院時無昏迷癥狀。排除標準：①繼發(fā)性腦出血患者，包括外傷，動脈瘤，動靜脈畸形，動靜脈瘺，煙霧病等導致的腦出血；②住院不滿72 h離院的患者；③發(fā)病72 h內(nèi)行手術(shù)治療的患者，包括顱內(nèi)血腫清除術(shù)、側(cè)腦室引流術(shù)、腦脊液引流術(shù)等；④1 m內(nèi)診斷顱內(nèi)感染的患者；⑤伴有其他系統(tǒng)嚴重疾病，如嚴重肝腎疾病，惡性腫瘤，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，風濕免疫系統(tǒng)疾病等；⑥妊娠期女性。本研究納入AICH患者共145例，包括男82例，女63例，平均年齡(57.15±9.80)歲。另外，隨機選擇同期在我院體檢的50例健康志愿者作為對照組，其中包括男30例，女20例，平均年齡(56.44±10.05)歲。

1.2 方 法

1.2.1 END的定義及分組 所有AICH患者于入院時采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)進行評分，并在入院3 d內(nèi)根據(jù)病情變化至少再次行NIHSS評分1次。本研究定義END為與入院時NIHSS基線評分相比，入院3 d內(nèi)NIHSS運動評分項增加≥1分或NIHSS總分增加≥2分，并以此將AICH患者分為END組和非 END 組。

1.2.2 血漿miR-130a檢測 采用含EDTA的離心管采集外周靜脈血，1600 r/min離心15 min后使用含EDTA的離心管留取上清液，再4℃條件下15000 r/min離心15 min，使用無RNA酶的凍存管收集上清液，置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩２捎闷章妍湼?北京)生物技術(shù)有限公司的EastepTM總RNA提取試劑盒提取總RNA，采用實時熒光定量PCR(real time fluorescence quantitative polymerase chain reaction，qRT-PCR)法檢測血漿miR-130按照使用說明書進行。

1.2.3 其他參數(shù)采集 收集所有入組研究對象的相關(guān)臨床資料，主要包括患者性別，年齡，體重指數(shù)(body mass index，BMI)，吸煙史，既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、癥狀性腦梗死、冠心病、心房顫動等疾病史及用藥史，入院時體溫、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、隨機血糖，以及白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)及纖維蛋白原等血液化驗指標。所有AICH患者入院后即刻完成頭顱CT檢查(美國GE公司64排螺旋CT)，并于發(fā)病48 h內(nèi)至少復查1次頭顱CT，血腫體積計算、血腫破入腦室及血腫擴大判定均由至少2名醫(yī)師獨立評估。

2 結(jié) 果

2.1 各組一般臨床指標比較 如表1，AICH患者(END組和非END組)與對照組患者比較，在高血壓，降壓藥使用，入院時收縮壓、舒張壓等方面差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；END組和非END組比較，END組入院時NIHSS評分，血腫體積，出血破入腦室及血腫擴大比率均大于非END組(均P<0.05)。

2.2 各組血漿miR-130a表達水平比較 END組，非END組和對照組血漿miR-130a表達水平分別為4.82(4.05，6.93)，3.22(2.75，5.08)和1.02(0.85，1.40)，END組和非END組均高于對照組，END組高于非END組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。

2.3 END的危險因素分析 見表2，以是否發(fā)生END為因變量，以單因素分析P<0.05的變量，包括入院時NIHSS評分，血腫體積，出血破入腦室，血腫擴大及血漿miR-130a等為自變量，采用Logistic回歸分析結(jié)果顯示高血漿miR-130a表達水平(OR=1.566；95%CI1.228～1.997；P=0.002)和血腫擴大(OR=2.581；95%CI2.056～3.242；P=0.000)均是AICH患者發(fā)生END的獨立危險因素。

表1 各組一般臨床指標比較

注：aP<0.05，vs END組，bP<0.05，vs非END組

表2 END的危險因素分析

2.4 血漿miR-130a對END的預測價值 如圖1，繪制血漿miR-130a預測AICH患者發(fā)生END的ROC曲線，AUC為0.884(0.815，0.953)，按照約登指數(shù)最大原則，cut-off值為4.05，對應的敏感性和特異性分別為75.8%和88.4%。

圖1 血漿miR-130a對END的預測價值

3 討 論

END是卒中患者早期最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約在20%～40%左右，本研究145例AICH患者共33例發(fā)生END，發(fā)生率為22.76%，與既往研究報道一致[3]。越來越多研究結(jié)果證實END與AICH患者預后密切相關(guān)，早期準確預測，及時針對性干預，對降低患者死亡率和致殘率具有重要意義[1～3]。因此，近年來對于END危險因素的研究國內(nèi)外學者進行了大量報道，先后發(fā)現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白-9、高敏C-反應蛋白、瘦素、出血破入腦室、血腫擴大等指標對END具有一定預測價值[10～13]，但由于缺乏統(tǒng)一的END診斷標準，研究對象納入排除標準亦存在差異，導致多數(shù)研究結(jié)果彼此差別較大，甚至完全相反，限制其臨床推廣應用。

MiRNAs可通過調(diào)控基因表達，廣泛參與機體細胞增殖、分化、凋亡、代謝等病理生理過程。長期以來，miRNAs研究主要集中在腫瘤學領(lǐng)域，大量研究證據(jù)顯示miRNAs在多種腫瘤疾病的發(fā)生發(fā)展進程中起到至關(guān)重要作用[14，15]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)miRNAs與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及功能密切相關(guān)，多種miRNAs可能參與腦血管病發(fā)病及病情進展，與早期預后相關(guān)[4，5]。Liu等[16]發(fā)現(xiàn)腦出血大鼠動物模型腦組織miRNAs表達水平較對照組存在顯著差異，且外周血與腦組織呈近乎平行的miRNAs表達譜，提示外周血miRNAs水平對腦出血早期病理狀態(tài)具有一定評估價值。Sepramaniam等[17]在腦缺血大鼠模型中發(fā)現(xiàn)miR-320a可通過抑制水通道蛋白-1，-4表達以擴大局部腦水腫程度。Tan等[18]發(fā)現(xiàn)miR-21和miR-181b可通過調(diào)控靶基因基質(zhì)金屬蛋白-9表達，促進血腦屏障破壞，影響早期預后。這些研究結(jié)果表明miRNAs可能參與腦出血早期病理改變，與END發(fā)病密切相關(guān)。因此，繼續(xù)探索miRNAs對END的預測作用，有助于進一步揭示miRNAs參與END的分子生物學機制。

Wang等[6]研究發(fā)現(xiàn)AICH患者血漿miR-130a表達水平顯著升高，與血腫周邊水腫體積呈正相關(guān)關(guān)系，并對腦深部腦出血患者預后具有一定預測價值。此外，該研究還在大鼠動物模型中發(fā)現(xiàn)血腫周邊腦組織和血清中miR-130a表達水平均明顯上升，與Liu等研究結(jié)論相互驗證；并指出miR-130a 可作用于小凹蛋白-1/基質(zhì)金屬蛋白-2，-9通路影響血腦屏障通透性，抑制miR-130a表達可明顯改善血腦屏障通透性，減輕腦水腫程度，提高動物行為學評分，為臨床治療提供新思路。本研究結(jié)果顯示AICH患者血漿miR-130a表達水平顯著高于對照組，與既往文獻報道一致，再次提示miR-130a可能參與AICH患者早期病情變化過程，有充分理由推測血漿miR-130a表達水平與END發(fā)病密切相關(guān)。進一步比較END組和非END組血漿miR-130a表達水平，結(jié)果顯示END組表達水平明顯高于非END組，多因素分析結(jié)果也表明血漿miR-130a升高是END發(fā)病的獨立危險因素，ROC曲線分析結(jié)果顯示血漿miR-130a預測END的AUC為0.884(0.815，0.953)，證實了本研究前期推測，表明血漿miR-130a表達水平對END具有較高的預測價值。另外，需指出本研究cut-off值對應的敏感性和特異性分別為75.8%和88.4%，建議臨床預測END時仍需參考其他參數(shù)，提高預測準確性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血漿miR-130a表達水平與AICH患者END密切相關(guān)，有可能成為早期預測AICH患者發(fā)生END的新指標。本研究仍存在不足之處：首先，作為單中心小樣本研究，本研究所得到的結(jié)果可能與真實世界存在偏差，有待進一步研究證實；其次，限于條件本研究未就AICH患者急性期及恢復期血漿miR-130a水平進行動態(tài)監(jiān)測；最后，miR-130a參與END發(fā)病的具體生物學機制尚不明確，期待后續(xù)研究繼續(xù)深入探討。