黃雅芳，王丹丹，張春梅

周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是2型糖尿病患者中最常見的并發(fā)癥之一，也是引起2型糖尿病患者足部潰瘍、截肢的常見原因。由于DPN的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前西藥尚不能對(duì)其充分治療這種情況[1]。在慢性病及其相關(guān)并發(fā)癥的治療上，中醫(yī)與比西醫(yī)相比有著相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)。以往的研究表明，中藥熏洗通過(guò)刺激血管和神經(jīng)促進(jìn)局部血液和淋巴液循環(huán)，有助于改善2型糖尿病患者的DPN癥狀[2]。此外，有證據(jù)表明，長(zhǎng)期規(guī)律康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能會(huì)延遲DPN的發(fā)??；即使是輕度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，也可以成為預(yù)防DPN自然發(fā)病史的有效治療方法[3]。然而，目前關(guān)于二者結(jié)合治療對(duì)DPN患者有益的數(shù)據(jù)尚不確定。因此，本研究旨在通過(guò)單盲平行組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估中藥熏洗結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)2型糖尿病伴DPN患者的腓腸感覺(jué)神經(jīng)和腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月～2018年12月在本院接受治療的87例伴有DPN的2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。通過(guò)計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(中藥熏洗+康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+標(biāo)準(zhǔn)治療，n=40)和對(duì)照組(標(biāo)準(zhǔn)治療，n=47)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患有臨床神經(jīng)病變，即密歇根糖尿病神經(jīng)病評(píng)分(Michigan Diabetic Neuropathy Score，MDNS)的最低分為7分[4]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：維生素B12缺乏者；年齡>70周歲；MDNS評(píng)分≥30分；合并足部潰瘍、低血壓、視力障礙或眼部手術(shù)、外周動(dòng)脈疾病，急性坐骨神經(jīng)痛等疾病者；足部截肢者；存在認(rèn)知障礙，或已知的心臟風(fēng)險(xiǎn)；采用其他DPN治療方案；入組前3 m內(nèi)有其他手術(shù)治療史。這項(xiàng)回顧性單中心研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得了研究對(duì)象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法 研究開始時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行足部護(hù)理和飲食教育。然之后，在每個(gè)月的第2 w通過(guò)電話提醒他們保持有關(guān)的足部護(hù)理和飲食習(xí)慣，直到最后的評(píng)估。患者在第4 w和第8 w接受了主治醫(yī)師的醫(yī)療評(píng)估。在研究期結(jié)束后，要求組內(nèi)所有患者接受中藥熏洗結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組治療方法 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用中藥熏洗聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理：(1)中藥熏洗。自制符合2型糖尿病合并DPN患者使用的舒筋活血熏洗方，具體成份有：紅花9 g、當(dāng)歸15 g、艾葉18 g、路路通18 g、伸筋草30 g、川楝子10 g、丹參30 g，桑枝30 g，刺五加30 g，透骨草30 g，土茯苓20 g，鱉甲24 g，甘草6 g。煎煮上述配方，然后將200 mL藥液和600 mL水加入XJZE-1中草藥自動(dòng)熏洗裝置(湖州三洲電子科學(xué)儀器廠生產(chǎn))，對(duì)足部區(qū)域進(jìn)行熏洗。熏洗每隔一天進(jìn)行一次，每次30 min，15次一個(gè)療程。治療1個(gè)療程后觀察療效。

(2)康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理：遵循美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)提出的受監(jiān)督康復(fù)運(yùn)動(dòng)推薦指南。根據(jù)英國(guó)國(guó)家健康與臨床卓越研究所(NICE)的指導(dǎo)方針，通過(guò)醫(yī)院制定的海報(bào)進(jìn)行教育，以預(yù)防和管理2型糖尿病患者的足部問(wèn)題?；颊哂蔂I(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)糖尿病飲食，并由醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療檢查。用Karvonen公式計(jì)算運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度靶心率，即：靶心率=[(最大心率-靜息心率)×強(qiáng)度]+靜息心率。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在40%～60%的心率恢復(fù)范圍內(nèi)進(jìn)行，并在運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后采用主觀感覺(jué)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷評(píng)分(訓(xùn)練范圍從6到20)作為輔助指標(biāo)。主觀感覺(jué)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷評(píng)分在12～13分對(duì)應(yīng)40%～60%的心率恢復(fù)。每次運(yùn)動(dòng)的方式為中等強(qiáng)度跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)，頻率為1 w 3～6 d，每周最多鍛煉360 min，至少累積150 min，完成3 d的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，間隔不超過(guò)連續(xù)2 d。采用主觀感覺(jué)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷評(píng)分監(jiān)測(cè)患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在運(yùn)動(dòng)開始時(shí)，要求患者以40%的心率強(qiáng)度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，且主觀感覺(jué)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷評(píng)分達(dá)到“有點(diǎn)吃力”的程度。在隨后的幾周內(nèi)，隨著患者對(duì)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的適應(yīng)，要求患者以60%的心率強(qiáng)度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，且主觀感覺(jué)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷評(píng)分要達(dá)到“有點(diǎn)困難”的程度。在運(yùn)動(dòng)期間，特別考慮了足部護(hù)理，并采取了措施防止在訓(xùn)練期間和之后出現(xiàn)低血糖。

1.3 觀察指標(biāo) 由研究者在基線和第8 w進(jìn)行電生理評(píng)估和MDNS測(cè)量。(1)電生理評(píng)估。根據(jù)文獻(xiàn)方法[5]進(jìn)行腓腸感覺(jué)神經(jīng)和腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)研究。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Nerve conduction velocit，NCV)應(yīng)用肌電圖與誘發(fā)電位系統(tǒng)(德國(guó)SIGMA NEUROWERK)進(jìn)行測(cè)量，腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)測(cè)量時(shí)電極接收點(diǎn)置于趾短伸肌上方。在腓骨頭部下方刺激神經(jīng)(強(qiáng)度：100 mA，頻率：20 Hz～3 kHz，掃描速度：5 ms/div，增益：5 mV)，以獲得最大刺激。對(duì)于腓腸感覺(jué)神經(jīng)，主動(dòng)電極的接收點(diǎn)位于腓骨遠(yuǎn)端外踝后下方。在腿的后部三分之一的中線稍微側(cè)向(10～14 cm)刺激(強(qiáng)度：15～25 mA，頻率：20 Hz～2 kHz，掃描速度：1 ms/div，增益：20 kv/分度)。(2)MDNS評(píng)分。MDNS量表是由Feldman等開發(fā)的臨床神經(jīng)檢查量表[4]，在常規(guī)臨床實(shí)踐中易于進(jìn)行DPN分期。MDNS量表評(píng)分范圍從0到46分(0～6分，正常；7～12分，輕度；13～29分，中度；30～46分，重度)。 在MDNS中，分別使用128 Hz音叉、針腳和10 g燈絲評(píng)估振動(dòng)、疼痛和輕觸。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線特征比較 本研究共對(duì)87例DPN患者進(jìn)行了評(píng)估。隨機(jī)分組后，對(duì)照組47例，實(shí)驗(yàn)組40例。對(duì)照組有30例男性(63.8%)和17例女性(36.2%)，實(shí)驗(yàn)組有23例男性(57.5%)和17例女性(42.5%)。對(duì)照組平均年齡(59.45±1.16)歲，實(shí)驗(yàn)組平均年齡(55.40±1.24)歲。對(duì)照組個(gè)體間共病分布如下：高血壓20例，缺血性心臟病2例，高血壓合并缺血性心臟病1例。實(shí)驗(yàn)組高血壓17例，缺血性心臟病1例，高血壓合并缺血性心臟病2例。兩組在性別、年齡、共病及糖尿病、吸煙和酗酒的持續(xù)時(shí)間、口服降糖藥和使用胰島素的持續(xù)時(shí)間均無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組研究期間人體測(cè)量學(xué)變化比較 兩組在8 w的研究期間體重指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍、腰圍-臀圍比(WHR)和空腹血糖無(wú)顯著變化(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組研究期間MDNS變化比較 實(shí)驗(yàn)組基線時(shí)有46.2%的輕度神經(jīng)病變患者和53.8%的中度神經(jīng)病變患者；治療8 w后，輕度神經(jīng)病變患者占25.6%，中度神經(jīng)病變患者占12.8%，無(wú)神經(jīng)病變患者占35.9%。對(duì)照組基線時(shí)有37.5%的輕度神經(jīng)病變患者和62.5%的中度神經(jīng)病變患者；治療8 w后，輕度神經(jīng)病變患者占22.9%，中度神經(jīng)病變患者占50%，無(wú)神經(jīng)病變患者僅占2.1%。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的MDNS基線得分分別為(13.55±1.75)分和(12.57±1.74)分；治療8 w后，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的平均分分別為(14.57±1.50)分和(7.03±1.86)分，兩組治療期間MDNS總分變化有顯著差異(F=54.042，P<0.001)。

2.4 兩組研究期間腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和腓腸感覺(jué)神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)變化比較 腓總神經(jīng)和腓腸神經(jīng)變量的平均得分見表3、4。在治療期間，兩組腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)端傳導(dǎo)速度和腓腸感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化存在顯著差異(P<0.05)，而延遲、持續(xù)時(shí)間和振幅的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組基線特征比較

表2 兩組研究期間人體測(cè)量學(xué)變化比較

表3 兩組基線和第8 w腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)的變化

表4 兩組基線和第8 w腓腸感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)的變化

3 討 論

研究指出，2型糖尿病患者伴發(fā)DPN的概率非常高，且若患者的血糖控制不佳，DPN會(huì)產(chǎn)生一種復(fù)雜的機(jī)制，導(dǎo)致手腳反應(yīng)遲鈍[6]。雖然許多藥物療法可用于DPN的治療，但它們?cè)谥委熤械淖饔萌圆淮_定。隨著研究的不斷深入，運(yùn)動(dòng)療法已被證實(shí)能顯著改善DPN患者的血糖、胰島素敏感性、神經(jīng)傳導(dǎo)功能、身體活動(dòng)水平及生活質(zhì)量[7]。此外，近年來(lái)越來(lái)越多研究證實(shí)中藥熏洗在對(duì)控制DPN中起有著良好的治療作用，如劉文俊等[8]報(bào)道，中藥通絡(luò)湯能較好地改善DPN患者臨床癥狀以及運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能，臨床療效優(yōu)于單純西藥對(duì)照組。同樣，白清等[9]報(bào)道中藥熏洗治療DPN效果顯著，能有效改善患者臨床證候和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。本研究考察了中藥熏洗聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)DPN患者的護(hù)理效果，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在治療8周后無(wú)神經(jīng)病變的患者人數(shù)顯著高于對(duì)照組，并且MDNS總分顯著降低，表明二者聯(lián)合應(yīng)用有助于改善患者的神經(jīng)癥狀。

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)中的“消渴”范疇，對(duì)應(yīng)的神經(jīng)并發(fā)癥分為“痹生”、“血痹”，DPN以疼痛、麻木、瘀滯、頑固為特征，固稱為“消渴-痹生”[10]。因此，治療策略是放松肌腱，疏通經(jīng)絡(luò)，循環(huán)血液，消除瘀血。本研究采用的中藥配方中當(dāng)歸補(bǔ)血、通經(jīng)、通血、止痛；艾葉溫經(jīng)、通血、通經(jīng)、止痛；伸筋草放松肌腱，疏通經(jīng)絡(luò)，循環(huán)血液，止痛；紅花、丹參，循環(huán)血液，疏通經(jīng)絡(luò)，祛瘀止痛；桑枝、刺五加、路路通、丹參祛風(fēng)疏通經(jīng)絡(luò)；川楝子通氣止痛；透骨草活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)；土茯苓能消腫；鱉甲能軟化血管。局部熏蒸可直接在踝關(guān)節(jié)區(qū)循環(huán)血液并打開皮紋，使受感染層獲得藥物作用[11]。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)改善DPN癥狀的一個(gè)合理機(jī)制是調(diào)節(jié)體內(nèi)山梨醇水平，由于DPN患者身體對(duì)多元醇-山梨醇途徑(厭氧過(guò)程)的依賴性增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)山梨醇濃度的增加，對(duì)雪旺細(xì)胞產(chǎn)生有害影響，這可能引起內(nèi)神經(jīng)血流量減少出現(xiàn)神經(jīng)慢性缺氧。康復(fù)運(yùn)動(dòng)引起的適應(yīng)性可能通過(guò)抑制醛糖還原酶促進(jìn)NADPH(煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氫氧化酯)生成，使更多的NADPH參與NO的合成，進(jìn)而緩解神經(jīng)缺氧狀態(tài)[12]。此外，高血糖也能促進(jìn)葡萄糖自氧化、晚期糖基化終產(chǎn)物的形成和蛋白激酶C的活化，從而導(dǎo)致NO的失活，這正是DPN內(nèi)皮功能障礙的一個(gè)重要機(jī)制[13]。有證據(jù)表明，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善2型糖尿病患者的內(nèi)皮功能障礙和血管擴(kuò)張[3]。因此，可以從先前的證據(jù)推測(cè)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)引起的有氧適應(yīng)性可能抑制蛋白激酶C的過(guò)度產(chǎn)生和并促進(jìn)內(nèi)皮源性NO的活化，從而促進(jìn)DPN患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

目前臨床普遍認(rèn)為，神經(jīng)傳導(dǎo)是評(píng)估糖尿病合并DPN患者周圍神經(jīng)功能最為可靠、準(zhǔn)確、敏感的方法[14]。研究發(fā)現(xiàn)，腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可以預(yù)測(cè)足部問(wèn)題，是預(yù)測(cè)2型糖尿病新的潰瘍和死亡的可靠指標(biāo)，腓腸感覺(jué)神經(jīng)對(duì)高血糖引起的變化很敏感，并且在糖尿病早期就受到影響[15]。腓腸感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)降低不僅增加了周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)，而且還降低了髓鞘周圍的大軸突數(shù)量。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在第8周時(shí)的腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)平均傳導(dǎo)速度下降了-0.192 m/s，而實(shí)驗(yàn)組的平均速度增加了3.08 m/s，并且實(shí)驗(yàn)組在第8周時(shí)腓腸感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度增長(zhǎng)了7.729 m/s，明顯高于對(duì)照組。結(jié)果表明，在藥物治療的基礎(chǔ)上采用中藥熏洗聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法比單獨(dú)藥物治療能獲得更大的益處。此外，有研究報(bào)告，接受強(qiáng)化胰島素治療(包括多次胰島素注射/天)的患者的體重增加和死亡人數(shù)更高。因此，我們認(rèn)為中藥熏洗聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)該是治療2型糖尿病并發(fā)癥的基礎(chǔ)，因?yàn)橹兴幯纯梢愿纳蒲焊吣隣顟B(tài)和微循環(huán)，而康復(fù)運(yùn)動(dòng)引起的有氧適應(yīng)有可能阻止神經(jīng)病變的發(fā)展，并有助于增強(qiáng)血糖的控制。然而，從長(zhǎng)期來(lái)看，這種神經(jīng)功能的可持續(xù)性仍有待研究。

綜上，本研究觀察到中藥熏洗聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練提高了DPN患者腓腸感覺(jué)神經(jīng)和腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。因此，二者聯(lián)合治療對(duì)阻止2型糖尿病DPN的正常進(jìn)展具有重要作用，提示DPN患者可能受益于此治療方案。