床旁即時重癥超聲新進展

覃 劍，黃冬梅

（1柳州市工人醫(yī)院 廣西 柳州 545003）（2柳州城市職業(yè)學(xué)院 廣西 柳州 545003）

床旁即時診斷（Point-of-care,PCO），2008年北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科將之引入中國并于2013年加入“世界重癥超聲聯(lián)盟”參與其發(fā)展與決策。重癥超聲發(fā)源于臨床，操作者和圖像解讀者均為重癥醫(yī)師，具有以實際問題為導(dǎo)向，指導(dǎo)治療精細調(diào)整等特有屬性；形成了以重癥醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)特點及重癥臨床思維為根基，指南、流程為質(zhì)控保障的重癥醫(yī)學(xué)POC新手段[1]。

重癥醫(yī)學(xué)科在床旁容量管理的過程中，常用的指標有四種：超聲是形態(tài)學(xué)指標，肺動脈導(dǎo)管是壓力指標，PICCO是容量指標，乳酸是代謝的指標。重癥超聲對容量管理的認識的進步：腔靜脈的認識；心肺相互關(guān)系的認識；超聲特殊的動態(tài)指標，容量反應(yīng)性與心功能的關(guān)系。床旁即時重癥超聲具有無創(chuàng)、床旁、即時、可視、連續(xù)、動態(tài)、準確、可重復(fù)、流程化、規(guī)范化的特點。

流程化、規(guī)范化是重癥醫(yī)學(xué)治療的重要特點。流程化的超聲方案是快速有效實施重癥超聲的保障。常用的重癥超聲流程：

FEEL（心肺復(fù)蘇時的目標導(dǎo)向超聲生命支持評估）流程[2-3]

FATE（經(jīng)胸心臟重點超聲評估流程）→心

CCUE（重癥超聲急會診方案）→心+肺+下腔靜脈

BLUE（急診床旁肺超流程）→肺[4,5]

FALLS（肺部超聲指導(dǎo)輸液）→心+肺

RUSH（危重休克患者超聲快速檢查）→心+肺+下腔靜脈+胸腹盆腔+主動脈[6]

ICU-SOUND（超聲生命支持方案）→氣道+肺+心+大血管+腹部+軟組織+顱腦等。

每個系統(tǒng)或臟器超聲切面可以獲取的信息固定，關(guān)鍵是重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生學(xué)會利用BLUE、RUSH、CCUE等標準化流程，將重癥醫(yī)學(xué)病理生理，診療思路，借助超聲技術(shù)解釋、發(fā)現(xiàn)問題，還可進行多目標整合的動態(tài)評估及解決臨床實際問題。

重癥超聲血流動力學(xué)治療從心開始，是基于心功能的容量反應(yīng)性，是基于心功能的前負荷的容量反應(yīng)性。

超聲圖像獲取的標準化是準確客觀評估的基礎(chǔ)。心臟超聲成像有3個標準聲窗，胸骨旁，心尖和劍突下。通過這3個聲窗可獲得12個標準切面：胸骨旁長軸切面，胸骨旁短軸切面（肺動脈水平，主動脈水平，二尖瓣水平，心室中段水平，心尖水平），心尖四腔切面（兩腔心切面，三腔心切面，五腔心切面）和劍突下四腔切面，劍突下下腔靜脈（IVC）等[7]。

床旁即時測定左心室收縮功能的定性方法—定性的視覺評估左心室射血分數(shù)與作為金標準的全面超聲心動圖測量和計算的左室射血分數(shù)相當(dāng)。（1）二尖瓣前葉尖端正常靠近室間隔1cm內(nèi)，相當(dāng)于EF＞40%。（2）心肌增厚是所有左心室節(jié)段肌肉厚度對稱性增厚至少40%。（3）收縮時心內(nèi)膜向左室心腔中心對稱性運動，容量減少40%。

床旁及時超聲通過定性分析右心室的大小，功能和室間隔動力學(xué)能迅速識別右心衰竭。（1）右心室舒張末面積（RVEDA）/左心室舒張末面積（LVEDA）比值可作為右心功能不全的指標。通常情況下，心臟超聲下的心尖四腔心切面，RVEDA/LVEDA＜0.6，當(dāng)RVEDA/LVEDA＞0.6時，已出現(xiàn)了右室擴張，而當(dāng)RVEDA/LVEDA＞1時，即可認為右室存在重度擴張。（2）右室心室舒張末直徑＞41mm。（3）下腔靜脈內(nèi)徑是增寬的，固定的，直徑大于21mm。吸氣時變異度＜50%。（4）心包積液在舒張期＞5mm。（5）三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）,正常值22～24mm,收縮減弱時，TAPSE＜17mm。經(jīng)常應(yīng)用于ECMO撤離時的右心功能評估。（6）右心室衰竭患者，如室壁厚度＜0.5cm,則右心室功能不全可能為急性。（7）三尖瓣收縮期峰流速大于2.8m/s。（8）FAC=（右室舒張末期面積－右室收縮末期面積）/右室舒張末期面積×100%,FAC＜35%。

床旁及時超聲肺部超聲檢查優(yōu)先評估胸膜線。BLUE（急診床旁肺超流程）肺部超聲檢查要求雙側(cè)肺對稱檢查藍點1～4。用于氣胸診斷時，對于仰臥位患者，藍點1和藍點2胸膜滑動征存在可快速排出氣胸。特異性100%。肺點診斷氣胸的特異性是100%[7]。

重癥超聲在ARDS的臨床診斷中占有重要地位。國際肺部超聲共識也提出，若存下述征象提示ARDS的存在：（1）非勻齊的B線分布；（2）胸膜線異常征象；（3）前壁的胸膜下實變；（4）存在正常的肺實質(zhì)；（5）肺滑動征減弱或消失。

床旁及時超聲檢查可快速鑒別診斷靜水壓升高性肺水腫和滲透性肺水腫。雙側(cè)前肺部藍點1、2檢查點掃查到顯著B線以及薄、光滑且滑動的胸膜是心源性肺水腫的診斷依據(jù)。心源性肺水腫合并休克的患者都必須進行彩色多普勒來篩查重度二尖瓣反流。IVC增寬至3cm，不能塌陷。肺動脈楔壓達到18mmHg時，肺超征象可由A線轉(zhuǎn)變?yōu)榉位鸺?，將這種肺超征象的轉(zhuǎn)變作為臨床判斷容量狀態(tài)的直接證據(jù)。