林勝仙　吳艷琴　孔微微

[摘要] 目的 研究羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定在超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯下對乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。 方法 選取2017年1月～2018年3月于我院擇期行乳腺癌根治術(shù)的患者200例作為研究對象，隨機(jī)分為兩組：羅哌卡因組（R組）和羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定組（RD組），每組100例。術(shù)后兩組患者均在超聲引導(dǎo)下行SAPB，R組給予0.3%羅哌卡因20 mL，RD組給予0.3%羅哌卡因復(fù)合0.5 μg/kg右美托咪定20 mL。比較R組和RD組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h各時(shí)間點(diǎn)的視覺模擬評分（VAS）、鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）、舒適度評分（BCS）及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，并記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。根據(jù)所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。結(jié)果 RD組在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均低于R組，BCS均高于R組，各指標(biāo)在24 h和48 h時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;RD組在術(shù)后48 h內(nèi)的相關(guān)總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于R組（P<0.05）。 結(jié)論 羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于SAPB能明顯減輕乳腺癌術(shù)后疼痛，延長鎮(zhèn)痛效果，提高舒適度，降低術(shù)后惡心嘔吐和低血壓等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，更有利于患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定;羅哌卡因;前鋸肌平面阻滯;乳腺癌根治術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0121-04

[Abstract] Objective To study the effects of ropivacaine combined with dexmedetomidine on postoperative analgesic effect of breast cancer under ultrasound-guided serratus plane block（SAPB）. Methods A total of 200 patients who were given elective radical mastectomy in our hospital from January 2017 to March 2018 were selected as study subjects. They were randomly divided into two groups， ropivacaine group （R group） and ropivacaine combined with dexmedetomidine group（RD group）， with 100 cases in each group. After surgery， both groups of patients were given ultrasound-guided SAPB. The R Group was given 20 mL of 0.3% ropivacaine， and the RD group was given 20 mL of 0.3% ropivacaine combined with 0.5 μg/kg dexmedetomidine. The visual analogue scale （VAS）， Ramsay score（Ramsay）， comfort score （BCS） and the number of effective presses of the analgesic pump were compared between the R group and the RD group at 2 h， 6 h， 12 h， 24 h and 48 h after surgery， and the incidence rate of adverse reactions in the two groups of patients was recorded. According to the data obtained， the analysis was performed using SPSS 20.0 statistical software. Results The VAS， Ramsay sedation score and effective number of presses of analgesic pumps in the RD group were lower than those in the R group at all time points after surgery， and the BCS was higher than the R group. The differences in each index at 24 h and 48 h were statistically significant（P<0.05）; The total incidence rate of adverse reactions in the RD group was significantly lower than that in the R group within 48 hours after surgery（P<0.05）. Conclusion Ropivacaine combined with dexmedetomidine for SAPB can significantly reduce postoperative pain in breast cancer， prolong analgesic effect and improve comfort， and reduce the incidence rate of postoperative nausea， vomiting and hypotension， which is more conducive to patients' recovery.

[Key words] Dexmedetomidine; Ropivacaine; Serratus plane block（SAPB）; Radical mastectomy; Postoperative analgesia

乳腺癌是女性較為多發(fā)的一類惡性腫瘤，手術(shù)是其最為常見和有效的治療手段。然而由于乳腺癌根治術(shù)切除范圍大，患者術(shù)后會有劇烈的急性疼痛，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)有部分患者術(shù)后急性疼痛會轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁碵1]。為了緩解疼痛，多數(shù)患者會靜脈注射阿片類藥物，但是阿片類藥物會產(chǎn)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)[2]。2013年Blanco學(xué)者提出前鋸肌平面阻滯（SAPB）這種新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，它對前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果良好，為乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新方法[3]。近年來SAPB被逐漸應(yīng)用于臨床多種手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，包括乳腺手術(shù)[4]、肋骨骨折[5]、開胸術(shù)[6-7]等。

SAPB多用于前胸壁鎮(zhèn)痛，能顯著減輕乳腺癌術(shù)后疼痛程度，提高患者舒適度，還可降低術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量。但單純應(yīng)用局麻藥的SAPB協(xié)同術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間有限，不利于術(shù)后快速恢復(fù)。右美托咪定作為一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，與局麻藥聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，能延長局麻藥的神經(jīng)阻滯作用，減少麻醉藥品的用量[8]。基于這些特性，且其與局麻藥聯(lián)合用于SAPB乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少，本研究擬探討羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于SAPB對乳腺癌術(shù)后疼痛的影響，為乳腺癌患者術(shù)后制定多模式鎮(zhèn)痛方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2018年3月我院擇期行乳腺癌根治術(shù)的200例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） 分級Ⅰ～Ⅱ級;③手術(shù)方式：乳腺癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)阻滯禁忌證，如凝血功能障礙、穿刺部位感染等;②嚴(yán)重高血壓、糖尿病病史、暈動(dòng)史;③對本研究藥物過敏、既往手術(shù)史;④患有慢性疼痛，近期服用止痛類藥物。將其隨機(jī)分為單用組（R組）和聯(lián)用組（RD組）各100例，兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，同時(shí)也獲得患者和家屬的知情同意。

1.2鎮(zhèn)痛方法

患者均于全身麻醉下行乳腺癌根治術(shù)，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測SpO2、BP、HR、ECG和BIS，同時(shí)開放外周靜脈。麻醉方案：常規(guī)誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華，H19990027，1 mL：5 mg）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福，H20030197，1 mg）1.5～2 μg/kg、丙泊酚（Aspen Pharman，H20171275，50 mL：500 mg）2～3 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚，H20093186，5 mL：50 mg）0.6 mg/kg后進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣，PETCO2維持在35～45 mmHg。丙泊酚和瑞芬太尼TCI血漿靶控濃度分別設(shè)置為3～4.5 μg/mL和3.5～5 ng/mL，保持BIS值在45～55范圍。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)情況安全拔除氣管導(dǎo)管。出室前接PCIA泵（舒芬太尼0.5 μg/mL，負(fù)荷量2 mL，單次劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min）。在該基礎(chǔ)上進(jìn)行SAPB：將超聲探頭置于腋中線第5肋骨，找到淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，神經(jīng)阻滯穿刺針在平面內(nèi)緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖抵達(dá)前鋸肌表面時(shí)，先給予3 mL試驗(yàn)劑量，等B超出現(xiàn)液性暗區(qū)后，回抽無血液和氣體，R組緩慢注入0.3%羅哌卡因（AstraZeneca AB，10 mL：75 mg）20 mL，RD組注入0.3%羅哌卡因復(fù)合0.5 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞，H20090248，2 mL：200 μg）20 mL。

1.3評價(jià)方法

分別記錄各組術(shù)后 2 h、6 h、12 h、24 h及48 h的視覺模擬評分（VAS）、舒適度評分（BCS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，觀察兩組患者的鎮(zhèn)痛情況。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別為：VAS（0～10分），0分無痛，10分最痛，數(shù)字越大表示疼痛越痛[9];Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1～6分）：1～3分均清醒狀態(tài)，1分煩躁不安，2分安靜合作，3分嗜睡但對指令反應(yīng)敏捷，4～6分均睡眠狀態(tài)，4分淺睡，可迅速喚醒，5分入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍;6分深睡，對呼叫無反應(yīng);BCS評分（0～4分），0分持續(xù)疼痛，1分安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)嚴(yán)重疼痛，2分平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛，3分深呼吸時(shí)亦無痛，4分咳嗽時(shí)亦無痛。

觀察兩組患者48 h內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚癢、低血壓、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS、Ramsay及BCS評分比較

兩組不同時(shí)點(diǎn)的VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及BCS比較，見表2。RD組在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于R組對應(yīng)時(shí)點(diǎn)的評分，兩組12 h、24 h及48 h時(shí)點(diǎn)的VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），6 h、12 h及24 h時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明RD組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于R組。RD組在各時(shí)點(diǎn)的BCS評分均高于R組對應(yīng)時(shí)點(diǎn)的評分，且兩組術(shù)后24 h和48 h時(shí)點(diǎn)的BCS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明RD組患者在術(shù)后24 h具有更好的舒適度。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較

見表3。RD組在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)也均低于R組對應(yīng)時(shí)點(diǎn)的次數(shù)，兩組術(shù)后12 h、24 h及48 h時(shí)點(diǎn)的按壓次數(shù)比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），提示右旋美托咪定可能延長羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)阻滯作用，從而減少麻醉藥物用量。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

見表4。RD組發(fā)生惡心嘔吐及低血壓的例數(shù)明顯少于R組，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為16.0%、38.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法主要有患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），前者鎮(zhèn)痛效果確切，副作用相對較少，但長期留置硬膜外腔的導(dǎo)管易引起腔內(nèi)感染，后者鎮(zhèn)痛起效快，操作簡單，但全身用藥副作用較高，如使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時(shí)，易出現(xiàn)呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜。有研究表明，與單純?nèi)橄啾龋瑥?fù)合區(qū)域麻醉可減輕術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物的使用量，且減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。超聲引導(dǎo)下SAPB具有明顯骨性標(biāo)志，簡單易學(xué)，而且并發(fā)癥少。相對于前鋸肌平面阻滯（SAPB），乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的其他阻滯方法存在一些問題：（1）胸段硬膜外穿刺操作難風(fēng)險(xiǎn)大;（2）胸膜間阻滯局麻藥用量較大，而且效果也存在爭議;（3）肋間神經(jīng)阻滯容易出現(xiàn)氣胸和鎮(zhèn)痛不全;（4）切口浸潤容易局麻藥中毒，持續(xù)時(shí)間較短，大范圍的切口浸潤患者感覺不適[11-13];（5）B超下胸椎旁阻滯失敗率高[12]，阻滯效果不確切[14]，容易引起神經(jīng)損傷[15]。有研究報(bào)道SAPB可用于治療乳腺手術(shù)術(shù)后慢性疼痛[16]。而且，SAPB可顯著降低乳腺手術(shù)術(shù)后疼痛評分，減少阿片類藥物消耗量，從而加快術(shù)后康復(fù)[17]。近年來，超聲引導(dǎo)下的SAPB技術(shù)用于胸部術(shù)后鎮(zhèn)痛已有較多報(bào)道，它能提供良好的切口鎮(zhèn)痛，很好地控制藥量，不對多余神經(jīng)造成損傷，因此在麻醉和疼痛領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛。

羅哌卡因在臨床上具有明確的神經(jīng)阻滯效果，且應(yīng)用于SAPB對乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛具有優(yōu)勢，故作為本研究的局麻藥?？紤]到單純應(yīng)用羅哌卡因的SAPB術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間有限，用藥劑量較大，不利于患者術(shù)后快速恢復(fù)等缺陷，有研究表明右美托咪定與局麻藥羅哌卡因聯(lián)用具有協(xié)同作用，可延長其外周神經(jīng)阻滯作用[18-19];且右美托咪定發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性，有研究表明右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用可減少各自的劑量，達(dá)到低劑量使用效果[20-21]。因此本研究嘗試在超聲引導(dǎo)SAPB中將右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛，彌補(bǔ)單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因SAPB鎮(zhèn)痛的不足。

本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定RD組的鎮(zhèn)痛效果及舒適度均優(yōu)于單用羅哌卡因R組，尤其在術(shù)后24 h后，顯著延長了鎮(zhèn)痛作用的持續(xù)時(shí)間，效果明顯。這可能是右美托咪定通過延緩局麻藥吸收、抑制兒茶酚胺類釋放、降低細(xì)胞對刺激的應(yīng)激能力而終止疼痛信號的傳導(dǎo)等多種機(jī)制來延長神經(jīng)阻滯時(shí)間[22-24]。此外，相對于R組，RD組的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯減少，提示術(shù)后阿片類藥物用量減少。最后，研究顯示RD組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于R組（聯(lián)用RD組為38.0%，單用R組為16.0%），尤其表現(xiàn)在惡心嘔吐和低血壓等不良反應(yīng)方面，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與阿片類藥物用量減少有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于SAPB乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛為患者維持了更長時(shí)間的鎮(zhèn)靜效果和舒適度，降低了惡心嘔吐和低血壓等相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，更有利于患者休息與術(shù)后康復(fù)。

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（收稿日期：2019-05-31）