關(guān)于自決權(quán)在安樂死中的倫理思考

張嘉怡

【摘 要】現(xiàn)代人們思想的開放性和包容性，使得人們對生命的質(zhì)量和意義有了多元化的看法，越來越多人開始思考有關(guān)安樂死的問題。但是因為生死教育的缺失、傳統(tǒng)觀念、患者個人沒有自決能力等多方面因素的影響，導(dǎo)致社會大眾難以正視死亡，以至于在醫(yī)療決策方面，容易忽視患者的自決權(quán)。本文通過安樂死中的三大倫理困境論述患者自決權(quán)被忽略的原因，進(jìn)一步探討面對安樂死問題應(yīng)遵循的倫理原則。

【關(guān)鍵詞】自決;安樂死;倫理

一、概念解析

（一）自決

自決即自我決定，是指承認(rèn)患者擁有根據(jù)自己的需求和意愿自由地作出選擇與決定的權(quán)利。強(qiáng)調(diào)患者的自我決策權(quán)，強(qiáng)調(diào)患者才是問題真正的解決者。當(dāng)患者的自決權(quán)難以實現(xiàn)時，應(yīng)該為患者提供有利于患者自決的信息和環(huán)境。當(dāng)然，尊重患者的自決權(quán)不意味著患者可以為所欲為，而是在法律允許的范圍內(nèi)，在不損害別人合法利益前提下的合法決定。

（二）安樂死

安樂死即“快樂死亡”或“尊嚴(yán)死亡”，是指已經(jīng)無救治希望、被確定進(jìn)入醫(yī)學(xué)死亡過程的個體，為減輕自身或他人的肉體或精神的痛苦而采取措施加快本人死亡過程的行為。作為一種自主選擇死亡的方式，安樂死引發(fā)了我們對于生命意義的思考。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們總是習(xí)慣于去延長死亡過程。但其實，對于一些已無救治希望的人來說，可能面對一個重病纏身的自己比面對死亡更加可怕。選擇安樂死在一定程度上滿足了他們尊嚴(yán)地、體面地告別人世的愿望。

二、三大倫理困境

倫理困境是指在實踐中遇到一種從道德上難以取舍的模糊和難以找到滿意方案的境地。i在面臨患者希望選擇以安樂死的方式結(jié)束自己的生命時，因為傳統(tǒng)思想的影響，使得人們遇到了許多不知如何抉擇的倫理困境，以下主要列舉其中三個倫理困境：

（一）生是人的一項權(quán)利抑或是義務(wù)？

《深海長眠》中的神父對雷蒙說：“結(jié)束生命的自由不是真的自由”，而雷蒙回以“結(jié)束自由的生命也不是生命”。其中對生命與自由的討論引發(fā)了我的思考。目前世界各國對安樂死的看法不一，各國的法律也是沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有些國家已經(jīng)將安樂死合法化，但是有些國家依舊禁止安樂死。那么究竟生存是一項權(quán)利還是一項義務(wù)呢？何為權(quán)利？即人們可以選擇接受或者放棄的權(quán)利。那么按這種邏輯來看，在個體自愿的情況下的安樂死，實際上屬于一種個人自殺行為，是一種放棄生存權(quán)的行為。但是同時也有人認(rèn)為，人的一生需要承擔(dān)很多義務(wù)，而生存則是履行所有義務(wù)的前提條件。個體有義務(wù)對自己的父母和子女履行相應(yīng)的義務(wù)，可安樂死這一行為摧毀了個體履行義務(wù)的前提條件，而因此安樂死是非法的。某些案主千方百計地爭取死亡的權(quán)利，看似是對生命權(quán)的不珍重，對生命權(quán)的放棄，但是其實站在案主的角度上，能給予案主自我決定的權(quán)力，這才是對生命最大的尊重。

（二）家庭決策權(quán)是否超越個人決策權(quán)？

如果在安樂死合法化的背景下面對死亡，所有決策是患者說了算還是家庭說了算，這一問題也值得我們?nèi)ニ伎肌ｈb于不希望給親人帶來太大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或者自身不太愿意承擔(dān)繁瑣的醫(yī)療過程帶來的痛苦，可能患者會傾向于放棄治療、接受安樂死。但是很多時候，由于傳統(tǒng)的親情理念和對患者的情感依賴，親人更愿意利用現(xiàn)代發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù)來延長患者的死亡的過程。此時，是應(yīng)該接受安樂死、擁抱死亡的權(quán)利，還是應(yīng)該按照親人的意愿鼓勵案主以生的意志忍受痛苦，這一倫理難題往往使人們不知所措。

（三）不實行安樂死是否造成資源浪費？

有些人認(rèn)為患有無法治愈的疾病的病人或者植物人，通過醫(yī)療上的維生設(shè)備和藥物維持患者“半死不活”的過程，實質(zhì)上是一種對醫(yī)療資源的浪費，因為一個人在重癥病房的月花銷都幾乎夠一個正常人小半輩子的花銷了，如果將對患者實施安樂死有利于將節(jié)省的醫(yī)療資源運用于更有康復(fù)可能的患者身上，這將大大地促進(jìn)了醫(yī)療資源的有效利用。但同時，也有人認(rèn)為，不能以“節(jié)約資源”的理由去剝奪一個人生存的權(quán)利。我認(rèn)為，當(dāng)然不能以該理由對患者實施安樂死，安樂死最重要的是患者自決，尊重患者的個人意愿是我們討論安樂死的前提。因此，患者的自決權(quán)在此種倫理困境中也是最先需要考慮的。

三、自決權(quán)在安樂死中難以實現(xiàn)的原因

（一）來自社會：對死亡的恐懼

由于大眾一直以來對死亡缺乏比較科學(xué)和系統(tǒng)的認(rèn)識，無形之中為死亡蒙上了一層恐怖而又神秘的面紗，這使得社會上的個別人雖然有安樂死的需求，但是也不敢表達(dá)相關(guān)想法，更加不敢協(xié)助他人的自殺行為。如何面對生死，自古以來就是我們漢文化里所缺少的一課，孔子那一年代“不知生焉知死”、“六合之外存而不論”等觀念，使得大家都難逃我們傳統(tǒng)文化基因里面的束縛，使得人們對死亡的思考一直處于避而不談的狀態(tài)。人們一直追求如何優(yōu)生，卻不能以一種理性的方式提升死亡的質(zhì)量。這種狀態(tài)使得患者難以理性地表達(dá)內(nèi)心對自身健康和生命的真實想法，這在一定程度上阻礙了患者意愿的表達(dá)以及自決權(quán)的實現(xiàn)。然而，實際上，我們不應(yīng)該諱疾而忌醫(yī)，也不應(yīng)諱死而忌提。因為生與死，都是我們?nèi)松猛局袩o法逃避、必須直面的困境，只是對于雷蒙來說，他需要比常人更加迫切地直視死亡這一處境而已。

（二）來自家屬：傳統(tǒng)的親情觀念

有人認(rèn)為放棄對親人的治療，就是在推卸責(zé)任，就是無情。因此這些“有情”的家人們在面對醫(yī)學(xué)無法延續(xù)生命的無情事實前，依舊不愿意放棄任何一根稻草，不惜一切代價和醫(yī)療資源甚至不顧患者的主觀意愿，也要讓臨終患者在重癥ICU病房痛苦地插管治療“搶救”至生命的最后一刻。這樣的觀念使得家屬們難免會引導(dǎo)患者做出家屬自己覺得正確以及符合家屬自己期望的決定，這就容易忽略患者自決權(quán)的行使權(quán)力，也容易導(dǎo)致家屬直接代替患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策的行為。

然而實際上，臨終患者會對自己的生命有一個預(yù)期，從一開始否認(rèn)死亡的來臨到慢慢地接受并且心態(tài)歸于平靜。當(dāng)治療已經(jīng)無意義之時，很多人并不愿意與冷冷冰冰的治療器械打交道，反而更加需要體貼的疼痛護(hù)理和心理疏導(dǎo)。此時臨終關(guān)懷醫(yī)院則發(fā)揮其作用，既有醫(yī)護(hù)團(tuán)隊對病情的實時監(jiān)控，也有心理醫(yī)生、護(hù)工、社工、社會志愿者等滿足患者在臨終關(guān)懷醫(yī)院所需的關(guān)懷與滿足。但這一切都因為畏死的觀念，使得臨終關(guān)懷醫(yī)院在我國難以得到普及。

（三）來自患者：沒有能力自決

當(dāng)然，患者的自決權(quán)在面對自己的死亡時難以實現(xiàn)的原因，除了來自社會以及外界群體外，還有來自患者本身?；颊呖梢岳硇詫崿F(xiàn)自決權(quán)的前提是患者有清醒的頭腦，沒有精神或心理上的問題，擁有自決的意志以及能力。然而臨終患者這一群體，較容易在生理上或者心理上缺乏做決定的能力，特別是在患者無法成功向醫(yī)護(hù)工作人員表達(dá)意愿或決策時，只能由親屬代為決策，這也在很大程度上造成在患者在臨終期無法行使自決權(quán)。

（四）來自法律：安樂死在我國并未合法化

雖然死亡是人類不可能避免的自然狀態(tài)之一，隨著人們思想逐漸開放，慢慢地會產(chǎn)生了對安樂死的需求。但是因為死亡始終是一件嚴(yán)肅、不可挽回的事情，而且安樂死涉及到太多的倫理問題。

除去現(xiàn)實的我國的醫(yī)療水平和社會保障體系不夠完善的客觀條件，目前我們所知的國外的安樂死基本上是由近親屬所實行的，這同真正意義上的“安樂死”還是有區(qū)別的。如果安樂死合法化，在社會文明程度還不足以使人們自制的話，容易造成安樂死的濫用。因此，我國尚未將安樂死合法化，這在一定程度上也阻礙了希望安樂死的患者的自決權(quán)的實現(xiàn)。但是如何防止安樂死合法化之后被濫用，這也是在不斷探索的立法過程中需要高度重視的問題。

四、面對三大倫理困境需要堅持的倫理價值

（一）自決

關(guān)于患者的自決權(quán)，法律承認(rèn)患者擁有根據(jù)自己的需求和意愿自由地作出選擇與決定的權(quán)利。同時患者自決原則也是社會工作價值原則之一，在患者擁有自決能力以及其決定在不損害其他人合法利益的情況下，相信患者并賦予患者自決的權(quán)利，是必要的。

（二）最小傷害原則

最小傷害原則主要是指當(dāng)無法避免對患者造成傷害時，應(yīng)當(dāng)采取對患者傷害最小，永久性的傷害最少以及所造成的傷害比較容易彌補的服務(wù)方案。在患者的生命末期，在其選擇沒有違反法律和沒有違背道德的時候，盡可能地遵從患者的意愿，有利于遵循最小傷害原則。因為在生命末期，患者一般會對自己的現(xiàn)狀作出有利于自己的、理性的分析，而最小傷害原則是有利原則的基礎(chǔ)。

（三）生命質(zhì)量論

生命質(zhì)量論認(rèn)為人的生命的質(zhì)量取決于一個人的身體素質(zhì)、智力水平、人際交往狀況以及社會貢獻(xiàn)等方面的狀態(tài)，還可以以生命質(zhì)量的優(yōu)劣作為標(biāo)準(zhǔn)確定某生命的存在是否有必要。生命質(zhì)量論的提出促進(jìn)了人們對生命的長度和生命的質(zhì)量之間的關(guān)系的思考，并為在某些情況下是延長生命還是放棄治療進(jìn)而提高生命質(zhì)量提供了理論依據(jù)。隨著我國現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷推進(jìn)和文明的不斷進(jìn)步，人們的生命觀發(fā)生了一定程度上的轉(zhuǎn)變，人們不再只關(guān)注生命的長度，轉(zhuǎn)而追求生命的意義和價值。雖然考量患者的生命是否有存在的必要略顯殘忍，但是當(dāng)面臨倫理困境無法抉擇時，還是可以在生命質(zhì)量論的指導(dǎo)下，特別對患者的身體狀況進(jìn)行全面、準(zhǔn)確、科學(xué)的評估，根據(jù)患者的意愿做出倫理的抉擇。

五、小結(jié)

其實，死亡作為生命必經(jīng)的過程之一，是人類不可能避免的自然狀態(tài)。但是因為生死教育的缺失、傳統(tǒng)的道德理念以及現(xiàn)實生活中其他多方面因素的影響，導(dǎo)致包括社會大眾難以正視死亡。也正是因為如此，使得大眾在面臨死亡時難以采取理性的方式去對待，也使得患者的自決難以實現(xiàn)。一個人的生是偶然，死是必然，安樂死的合法化至少讓患者在面對死亡之門絕望開啟的時候，有權(quán)利選擇自己怎么離開。希望社會大能對安樂死給予充分的支持，對患者給予充分的理解，排除非自由意志的影響，促進(jìn)安樂死合法化、推動安樂死的條件、程序規(guī)范化。

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