徐思露，楊 揚(yáng)，黃凌莉，王 蕾，吳 楠*

江蘇省腫瘤醫(yī)院&江蘇省腫瘤防治研究所&南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1藥學(xué)部，2鎮(zhèn)痛科，南京210009

難治性癌痛是由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重度疼痛，經(jīng)過(guò)規(guī)范化藥物治療1～2周患者疼痛仍未緩解者[1]。難治性癌痛多發(fā)生在腫瘤晚期，患者一般狀況很差，且已使用多種治療手段未能奏效，因此如何快速有效地控制疼痛成為醫(yī)療的難點(diǎn)。本文通過(guò)治療一例難治性癌痛患者的臨床過(guò)程，彰顯臨床藥師參與腫瘤患者終末期以姑息性鎮(zhèn)靜緩解癌痛所發(fā)揮的作用。

1 病例介紹

患者，男，53歲，因“確診前列腺癌2年、胸壁及腰背部疼痛6月”于2018年4月27日收治入院?；颊?016年7月在外院行前列腺穿刺，病理顯示為前列腺腺癌，Gleason評(píng)分4+4，臨床診斷為前列腺癌Ⅳ期?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)胸壁及腰背部疼痛，給予羥考酮緩釋片80 mg 1次/12 h口服和芬太尼透皮貼劑4.2 mg 1次/72 h、外用止痛，但疼痛緩解不明顯。我院PET/CT示：患者腫瘤全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；胸膜轉(zhuǎn)移、侵犯鄰近胸壁；左下頸區(qū)、右側(cè)鎖骨區(qū)、兩側(cè)腋窩區(qū)多發(fā)大小不一淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)?；颊呷朐簳r(shí)檢測(cè)PSA為969.8 ng·mL-1，既往否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。

2 診療經(jīng)過(guò)

患者胸壁及腰背部脹痛，NRS疼痛評(píng)分7分，爆發(fā)痛每日2~3次。5月2日開始予以芬太尼透皮貼劑33.6mg 1次/72h、外用止痛，爆發(fā)痛消失，癌痛評(píng)估NRS 2~3分。5月10日患者雙下肢肌力下降，出現(xiàn)截癱，可能存在脊髓壓迫癥。患者在應(yīng)用大量鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，每日仍有多次爆發(fā)痛，皮下注射嗎啡針劑10 mg、3次/24 h，鎮(zhèn)痛效果欠佳，考慮患者癌病惡化誘導(dǎo)其癌痛癥狀加重，決定應(yīng)用嗎啡注射液靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵滴定，同時(shí)加用加巴噴丁鎮(zhèn)痛。根據(jù)患者目前鎮(zhèn)痛藥物劑量進(jìn)行換算，嗎啡PCIA泵持續(xù)量為0 mg·h-1，按壓一次沖擊劑量為8mg，每24h評(píng)估一次。在背景劑量為芬太尼33.6 mg 1次/72 h外用的基礎(chǔ)上，患者嗎啡鎮(zhèn)痛泵用量為490 mg/24 h，仍對(duì)疼痛控制不滿意，考慮可能出現(xiàn)嗎啡耐受。鑒于患者嗎啡用量較大且出現(xiàn)嗜睡及呼吸抑制癥狀，臨床藥師建議，將患者PCIA鎮(zhèn)痛藥由嗎啡注射液轉(zhuǎn)換為枸櫞酸舒芬太尼注射液，背景劑量0 mL·h-1，單次劑量30.0μg，鎖定時(shí)間6 min，每小時(shí)限定次數(shù)為6次。舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵治療初期患者疼痛緩解，NRS 1~2分，爆發(fā)痛0~1次/日。后期患者病情進(jìn)一步發(fā)展，舒芬太尼用量增加至3750μg/24h，患者疼痛難以控制，且出現(xiàn)煩躁、焦慮癥狀。遂臨床藥師建議，加用鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行終末期姑息性鎮(zhèn)靜治療。經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估決定加用咪達(dá)唑侖注射液靜脈持續(xù)泵入，增加鎮(zhèn)靜效果，初始負(fù)荷劑量為1 mg·h-1，持續(xù)量0.5 mg·h-1，密切監(jiān)測(cè)患者脈搏、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。不久患者疼痛、煩躁緩解，NRS評(píng)分＜3分，體征平穩(wěn)。

3 個(gè)體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的制定

3.1 舒芬太尼注射液PCIA泵的應(yīng)用

舒芬太尼為特異性μ1受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的800～1000倍，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間1～3 min，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間30～60min，其是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的阿片受體激動(dòng)劑。舒芬太尼與血漿蛋白的結(jié)合率較高，安全范圍大于嗎啡，呼吸抑制作用較嗎啡弱，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好[2]。臨床藥師建議，將患者PCIA泵鎮(zhèn)痛藥由嗎啡轉(zhuǎn)換為舒芬太尼以治療爆發(fā)痛，此舉有利于患者疼痛癥狀的控制及心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。

3.2 姑息性鎮(zhèn)靜藥物的選擇

《難治性癌痛專家共識(shí)》[1]推薦，對(duì)于各種手段都無(wú)效的癌痛終末期患者，可采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法。姑息鎮(zhèn)靜是指為了治療難治性癥狀相關(guān)痛苦而有目的的誘導(dǎo)和維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，其指征為患者有晚期不可治愈的疾病，且出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)難治性癥狀引發(fā)難以忍受的痛苦[3]。該患者預(yù)后不良，且患有難治性癌痛，大劑量舒芬太尼不能有效控制其疼痛癥狀，患者痛苦不堪，符合姑息鎮(zhèn)靜的指征。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）《生命終末期難治性癥狀管理及姑息性鎮(zhèn)靜臨床實(shí)踐指南》[4]推薦用于姑息鎮(zhèn)靜的藥物有咪達(dá)唑侖、左美丙嗪、氯丙嗪等，而咪達(dá)唑侖由于半衰期短（1.5～2.5 h）、起效迅速、清醒相對(duì)較快及具有相應(yīng)的拮抗劑（氟馬西尼），在姑息性鎮(zhèn)靜中廣泛應(yīng)用。為此臨床藥師建議，在舒芬太尼PCIA泵鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合咪達(dá)唑侖進(jìn)行姑息性鎮(zhèn)靜。兩藥聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同作用，有效強(qiáng)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減輕機(jī)體應(yīng)激，有效保護(hù)心臟及神經(jīng)功能。

4 討 論

目前止痛治療已成為癌癥晚期姑息治療很重要的一部分，在疼痛治療團(tuán)隊(duì)中，臨床藥師發(fā)揮了重要的作用。對(duì)于通過(guò)規(guī)范診療癌痛得以緩解的患者，應(yīng)從幾個(gè)方面進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)：①給藥前進(jìn)行綜合疼痛評(píng)估，與醫(yī)生合作選擇藥物，根據(jù)疼痛評(píng)估確定用藥劑量，并適時(shí)更換藥物或調(diào)整劑量；②對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提高患者的用藥依從性；③及時(shí)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)并進(jìn)行干預(yù)。

對(duì)于各種手段都無(wú)效、采用姑息性鎮(zhèn)靜的癌痛終末期患者，用藥監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是為患者制定系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案，干預(yù)措施有：①應(yīng)用相關(guān)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)知識(shí)協(xié)助醫(yī)生合理選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。②評(píng)估患者疼痛、鎮(zhèn)靜程度，進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，確?；颊哝?zhèn)靜程度1級(jí)：嗜睡；輕度刺激時(shí)可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，刺激停止又復(fù)入睡。③根據(jù)患者出現(xiàn)的癥狀、相關(guān)檢查指標(biāo)及藥物特點(diǎn)，對(duì)治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。④對(duì)患者及其家屬開展心理社會(huì)評(píng)估并進(jìn)行情緒疏導(dǎo)。