1例腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染腦膜敗血伊麗莎白菌的治療分析*

張玉娥，谷 捷，羅民新，王賢兒，關(guān)琴笑

廣東江門市五邑中醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，江門529031

腦膜敗血伊麗莎白菌（Elizabethkingia meningosepticum）為無莢膜、無芽胞的革蘭陰性桿（G-）菌，為條件致病菌之一。腦室外引流術(shù)是迅速降低顱壓、清除腦室內(nèi)積血、腦疝的常用急救手段[1]；但因腦室外引流管將顱內(nèi)外溝通，容易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。筆者參與對(duì)1例腦室外引流術(shù)后腦膜敗血伊麗莎白菌所致顱內(nèi)感染的治療，綜合病情及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，作了經(jīng)驗(yàn)性用藥，對(duì)癥契合，取得了良好效果。

1 病例資料

患者，男，48歲。因“外傷致頭痛、頭暈，胸悶，左側(cè)肢體乏力”于2017年8月8日入院。入院查體：T 36.8℃，P 80次/min，R 20次/分，BP 150/96 mmHg；呈嗜睡狀，可簡(jiǎn)單對(duì)答。頭顱左側(cè)顳頂枕部瘀腫，有一長(zhǎng)約8 cm的傷口，已清創(chuàng)引流，壓痛（+）；鼻咽、口腔無血性液體流出；四肢肌張力正常，頸稍抵抗（±）。頭顱CT示：腦室內(nèi)大量積血、以左側(cè)更著；蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)日即送手術(shù)室行“局麻下錐孔左側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)”。術(shù)后予以頭孢呋辛預(yù)防感染、減輕腦水腫、預(yù)防癲癇、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療。

診斷：腦室出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；左側(cè)顳頂枕部頭皮挫裂傷；高血壓病2級(jí)（高危）等。

2 治療經(jīng)過

8月10日尿量3000~5 000mL，出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.4℃，降鈣素原（PCT）為0.18 ng·mL-1；CT示左側(cè)腦室積血，引流管呈留置狀態(tài)，蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩肺下葉少許炎癥并雙側(cè)少量胸腔積液。臨床召藥師會(huì)診，囑行痰涂片、痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)等檢查。建議將抗菌藥改為哌拉西林/他唑巴坦鈉4.5 g q8h。

期間患者體溫稍降，8月13日又回升至38.7℃；PCT為0.10 ng·mL-1；腦脊液紅色渾濁，有核細(xì)胞數(shù)277×106/L，紅細(xì)胞4+，潘氏（Pandy）試驗(yàn)2+，腦脊液總蛋白673 mg·L-1，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)（-）；回報(bào)示中段尿細(xì)菌培養(yǎng)（-），痰涂片不合格。復(fù)查CT與8月9日片對(duì)比，左側(cè)腦室內(nèi)積血及左側(cè)額葉血腫較前增多，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前增多，兩肺下葉病灶無變化。藥師建議再行中段尿培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、取深部痰涂片，加做導(dǎo)管培養(yǎng)，加用萬古霉素1 g q12h、并于第5次給藥前檢測(cè)其血藥濃度。

期間患者體溫反復(fù)，回升至39.0℃。8月18日檢查：外周血WBC 18.78×109/L，NEUT 15.73×109/L，PCT為0.15 ng·mL-1；腦脊液紅色渾濁，有核細(xì)胞數(shù)3 152×106/L，紅細(xì)胞2+，潘氏試驗(yàn)2+，腦脊液總蛋白1 610 mg·L-1；檢測(cè)萬古霉素血藥濃度7.60μg·mL-1，中段尿菌培養(yǎng)（-），痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌2+（常用抗菌藥物均敏感），在腦脊液及導(dǎo)管中均培養(yǎng)出腦膜敗血伊麗莎白菌（無抗菌藥物敏感性數(shù)據(jù)）。臨床藥師建議，拔除左側(cè)腦室外引流管，將萬古霉素加量至1.5 g q12h，于第5次給藥前檢測(cè)其血藥濃度；停用哌拉西林/他唑巴坦鈉，換用利福平針0.45g qd。之后體溫降至37.2℃。8月21日檢查：外周血WBC 6.44×109/L，PCT為0.03 ng·mL-1；CT示兩肺狀況趨好。

9月1日復(fù)查體溫36.8℃，WBC 3.67×109/L，PCT<0.02 ng·mL-1，腦脊液生化常規(guī)基本正常；中段尿培養(yǎng)（-），痰培養(yǎng)（-），腦脊液培養(yǎng)（-）；CT示：雙側(cè)腦室內(nèi)積血及左側(cè)額葉血腫較前減少、密度降低，蛛網(wǎng)膜下腔出血已基本吸收；原雙肺少許滲出灶已基本吸收；停用萬古霉素、利福平注射液，觀察數(shù)日患者情況穩(wěn)定，遂出院、門診隨訪。

3 討 論

腦膜敗血伊麗莎白菌是院內(nèi)感染的一種條件致病菌之一，屬于多重耐藥菌，該菌極易感染新生兒和早產(chǎn)兒，表現(xiàn)為化膿性腦膜炎和敗血癥[2]，通常好發(fā)于高齡、免疫力低下、合并多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、大量廣譜抗菌藥物治療、長(zhǎng)時(shí)間入住ICU、接受侵入性治療的患者[3]。該菌對(duì)一般用于治療G-菌感染的抗生素天然耐藥，總體上對(duì)頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、慶大霉素、四環(huán)素基本耐藥，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星仍保持一定敏感性，而常用于治療G+菌感染的抗菌藥如萬古霉素、利奈唑胺、利福平等有體外抗菌活性[4]。

根據(jù)患者開始的PCT結(jié)果、CT影像資料，臨床懷疑為常見的院內(nèi)肺部感染，給予哌拉西林/他唑巴坦治療后稍有好轉(zhuǎn)，并未完全控制感染。藥師結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果，考慮患者腦外傷術(shù)后又安放引流管，致腦部感染可能性大。雖然近年腦部術(shù)后G-菌感染增多，但仍以G+菌感染為主，在腦脊液培養(yǎng)結(jié)果未明時(shí)，加用萬古霉素常規(guī)劑量抗感染，并要求按時(shí)檢測(cè)萬古霉素谷濃度。萬古霉素應(yīng)用3天后，患者感染仍未控制，這其中有兩點(diǎn)原因：其一，未及時(shí)查檢萬古霉素谷濃度（當(dāng)時(shí)萬古霉素谷濃度7.60μg·mL-1）[5]，從而導(dǎo)致未及時(shí)根據(jù)藥物濃度及時(shí)更改萬古霉素劑量；其二，腦外傷術(shù)后患者呈多尿的病理反應(yīng)，處于“大進(jìn)大出”狀態(tài)，藥物代謝加快，致使其血藥濃度降低。待萬古霉素血藥濃度回報(bào)后，臨床藥師根據(jù)所測(cè)萬古霉素谷濃度結(jié)果及患者病情，調(diào)整其劑量為1.5 g q12h，仍要求給藥第5次前檢測(cè)血藥濃度。調(diào)整劑量后萬古霉素谷濃度達(dá)22.50μg·mL-1。腦脊液及導(dǎo)管中均培養(yǎng)出腦膜敗血伊麗莎白菌，但未給出藥敏信息，其原因是美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）尚未給出該菌對(duì)抗菌藥物耐藥性和敏感性的最低抑菌濃度（MIC）的界定值。近幾年有關(guān)醫(yī)院得到的該菌藥敏結(jié)果，提示哌拉西林/他唑巴坦對(duì)其有較好的抗菌活性；但該患者先期已使用該藥8天卻未控制感染，考慮該菌可能已耐藥，而萬古霉素對(duì)該菌的體外抗菌活性接近100%，克菌有望。后考慮利福平對(duì)該菌的活性亦佳，且脂溶性良好，可較好地通過血腦屏障，故萬古霉素聯(lián)用利福平，以期快速控制患者的顱內(nèi)感染。

醫(yī)院成人顱內(nèi)感染腦膜敗血伊麗莎白菌的臨床病例較少見，藥師考慮患者最大可能是術(shù)后引流管污染造成。該菌的藥敏試驗(yàn)尚無標(biāo)準(zhǔn)，需測(cè)MIC值，且其藥敏實(shí)驗(yàn)回報(bào)遲緩，情況嚴(yán)峻，臨床藥師綜合考慮患者病情和細(xì)菌耐藥情況，提出經(jīng)驗(yàn)用藥的指導(dǎo)意見，對(duì)癥契合，使患者得到了成功救治。