楊光 尹雪蓮 蘇哲君 馬東杰

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，河北 承德 067000；2秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室)

部分活髓切斷術(shù)是活髓切斷術(shù)的一種改良術(shù)式，相比較而言，能夠更多地保留正常牙髓組織，阻斷感染，保存牙髓活力。理想的蓋髓材料應(yīng)該具備良好的生物相容性，能夠促進(jìn)牙髓組織的修復(fù)再生，具備較強(qiáng)的抑菌殺菌作用，臨床操作相對(duì)簡(jiǎn)便，價(jià)格基本合理。無(wú)機(jī)三氧化礦物聚合物(MTA)作為目前臨床應(yīng)用最廣的蓋髓材料，主要成分為硅酸二鈣、硅酸三鈣、鋁酸三鈣及鋁酸四鈣等，其生物相容性及愈后療效都有較好的臨床評(píng)價(jià)，已逐漸取代了玻璃離子水門(mén)汀、氧化鋅丁香油制劑、氫氧化鈣制劑等傳統(tǒng)材料。據(jù)報(bào)道，MTA蓋髓成功率為80%～95%〔1,2〕，大多病例以年輕恒牙為主，對(duì)于老年恒牙的病例報(bào)道相對(duì)較少。本研究比較老年恒牙與年輕恒牙行MTA部分活髓切斷術(shù)的臨床療效。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 本試驗(yàn)樣本來(lái)自于2014年3月至2015年9月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①恒磨牙因齲壞、磨耗或去腐意外導(dǎo)致牙髓暴露；②就診前無(wú)自發(fā)痛及持續(xù)溫度刺激痛；臨床檢查無(wú)叩痛；年輕恒牙冷熱測(cè)正常，老年恒牙電活力測(cè)及冷熱測(cè)正常；③露髓直徑小于1 mm，部分活髓切斷后2 min內(nèi)可止血，顏色鮮紅；④牙周健康，無(wú)牙周袋；⑤X線片根尖周無(wú)牙周膜增寬及密度減低影。排除標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)性疾病及罕見(jiàn)病患者。入選患者按年齡隨機(jī)分為老年恒牙組(試驗(yàn)組，年齡≥60歲和年輕恒牙組(對(duì)照組，10歲<年齡<18歲)，試驗(yàn)組、對(duì)照組各40例，活髓切斷后以MTA蓋髓。試驗(yàn)組男13例，女27例，年齡60～79(平均62.33)歲，第一恒磨牙23例，第二恒磨牙17例；對(duì)照組男25例，女15例，年齡10～18(平均13.18)歲，第一恒磨牙31例，第二恒磨牙9例。

1.2材料及操作方法 鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉，上橡皮障，去凈腐質(zhì)，可及露髓孔，直徑<1 mm,牙髓顏色正常，出血少量，顏色鮮紅，換用無(wú)菌器械，無(wú)菌球鉆擴(kuò)大穿髓孔，切除部分牙髓(約2 mm深度)，0.9%氯化鈉溶液沖洗窩洞，無(wú)菌濕棉球壓迫止血，以MTA(Dentsply，美國(guó))按粉液比4∶1調(diào)拌均勻后封閉牙髓切斷區(qū)域，垂直加壓器輕壓，厚度2 mm，光固化氫氧化鈣(Pulpdent,美國(guó))墊底，復(fù)合樹(shù)脂永久充填(3M P60,美國(guó))。以上操作均由同一醫(yī)師操作完成。術(shù)后24個(gè)月定期觀察，其中1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月復(fù)查臨床癥狀及牙髓活力，X線片判斷有無(wú)牙本質(zhì)橋形成及根尖周情況，對(duì)于無(wú)癥狀患牙繼續(xù)進(jìn)行觀察，有治療需要的患牙繼續(xù)進(jìn)一步治療。每次隨訪患者填寫(xiě)滿意度調(diào)查量表，分別為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意，最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果以該患者最低滿意程度記入統(tǒng)計(jì)。

1.3術(shù)后療效評(píng)價(jià) 如有自覺(jué)不適隨診，無(wú)自覺(jué)癥狀則術(shù)后3、6、12個(gè)月定期復(fù)查。復(fù)查項(xiàng)目包括問(wèn)診：患牙有無(wú)自發(fā)痛、冷熱痛、咬合痛或其他不適癥狀，X線片示部分冠髓切斷處與MTA之間是否有牙本質(zhì)橋形成，形成牙本質(zhì)橋計(jì)為(+)、未形成牙本質(zhì)橋計(jì)為(-)，臨床檢查：牙體及充填物完整、牙周情況、溫度測(cè)試、叩診、松動(dòng)度、咬診等，并拍攝X線片，由兩位以上醫(yī)師閱片并評(píng)估。成功標(biāo)準(zhǔn)：患牙無(wú)自覺(jué)不適、無(wú)叩痛及松動(dòng)、溫度測(cè)試同對(duì)照牙、牙髓活力測(cè)試反應(yīng)正常(可行條件下)、牙齦無(wú)紅腫、無(wú)牙周袋、無(wú)瘺管及竇道，X線片示牙周膜清晰、連續(xù)，無(wú)根尖周密度減低影及根內(nèi)外吸收，根尖未發(fā)育完全者牙根繼續(xù)發(fā)育。失敗標(biāo)準(zhǔn)：有以上任一項(xiàng)異常者視為失敗。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 術(shù)后定期復(fù)查，試驗(yàn)組40顆牙齒成功29顆，失敗5顆，失訪6顆，成功率85.29%；對(duì)照組40顆牙齒成功33顆，失敗3顆，失訪4顆，成功率91.67%。兩組成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.701，P=0.402)。

2.2兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組部分活髓切斷術(shù)后發(fā)生冷熱痛患牙1顆，自發(fā)痛患牙2顆，牙齦瘺管1顆，患牙劈裂1顆，不良反應(yīng)發(fā)生5顆(1.25%)；對(duì)照組自發(fā)痛患牙1顆，咬合痛患牙1顆，牙齦瘺管1顆，不良反應(yīng)發(fā)生3顆。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.022，P=0.554)。

2.3兩組滿意度比較 試驗(yàn)組非常滿意26例，滿意5例，基本滿意3例，不滿意0例，滿意度97.06%；對(duì)照組非常滿意25例，滿意8例，不滿意3例，滿意度91.67%。試驗(yàn)組滿意度較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.533，P=0.036)。

2.4兩組患牙鈣化橋形成率比較 兩組于治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，試驗(yàn)組29例檢查牙鈣化橋，對(duì)照組33例檢查牙鈣化橋。3個(gè)時(shí)間段鈣化橋形成率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患牙鈣化橋形成率比較〔n(%)〕

3 討 論

活髓保存術(shù)成功與否的因素主要有：①清除感染源，②能夠誘導(dǎo)牙本質(zhì)的生物學(xué)材料，③嚴(yán)密的冠方封閉，預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入。1966年，Kakehashi等〔3〕用無(wú)菌鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，將老鼠磨牙的牙髓直接暴露于口腔中，上方不做任何充填，14 d后牙髓斷面處有鈣化屏障形成，并且下方的牙髓組織狀態(tài)正常，無(wú)炎癥跡象，以此得出結(jié)論：活髓保存成功的關(guān)鍵在于清除細(xì)菌感染源。除此以外，為防止細(xì)菌侵入，嚴(yán)密的冠方封閉及上部的牙體修復(fù)也同樣重要。Kakehashi等〔3〕研究還顯示，誘導(dǎo)形成的鈣化屏障存在許多孔隙，形態(tài)也不具備正常牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)。以上結(jié)果提示，想要誘導(dǎo)牙髓-牙本質(zhì)再生，需要使用特殊的生物材料引導(dǎo)牙髓組織內(nèi)未分化細(xì)胞貼附，并且誘導(dǎo)細(xì)胞分化為類(lèi)成牙本質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)形成修復(fù)性牙本質(zhì)，以達(dá)到促進(jìn)牙本質(zhì)、牙根繼續(xù)生長(zhǎng)的目的。

牙髓修復(fù)和活髓保存的生物學(xué)基礎(chǔ)是牙髓的防御和自身修復(fù)功能。牙髓組織中的血液淋巴循環(huán)和免疫細(xì)胞為牙髓提供消除炎癥、細(xì)菌和毒素的防御功能。成熟的牙髓組織具有廣泛的毛細(xì)血管網(wǎng)〔4〕，組織中的血管床足夠允許健康狀況下的血流通過(guò)，所以牙髓組織具有一定的代償潛力，牙髓損傷修復(fù)時(shí)，毛細(xì)血管網(wǎng)中關(guān)閉的血管床可以“打開(kāi)”，增加血流量并提供更多的營(yíng)養(yǎng)和氧氣，帶走更多的代謝廢物和二氧化碳，血管擴(kuò)張，能夠產(chǎn)生更多的炎性滲出液，清除更多炎性物質(zhì)。在毒力因子經(jīng)過(guò)牙本質(zhì)小管時(shí)，造牙本質(zhì)細(xì)胞識(shí)別并且激活牙髓組織的固有免疫防御機(jī)制，清除毒力因子與此同時(shí)產(chǎn)生修復(fù)性牙本質(zhì)，阻斷毒力因子對(duì)于牙髓組織的損害。當(dāng)毒力因子到達(dá)牙髓組織時(shí)，各種免疫細(xì)胞，樹(shù)突細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞，吞噬侵入牙髓組織的細(xì)菌和大分子的毒性物質(zhì)同時(shí)淋巴管輸出炎性滲出液，使牙髓組織獲得良好防御功能〔5，6〕，為行活髓保存術(shù)后殘留的感染物及炎性物質(zhì)的清除提供保障。牙髓切斷術(shù)的原理為去除冠部感染的牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋牙髓斷面，通過(guò)牙髓的自我修復(fù)能力及蓋髓劑的殺菌、抑菌、封閉性能及良好的生物相容性，使剩余的健康牙髓組織在適宜的環(huán)境下完成自身的修復(fù)〔7〕，多用于乳牙及年輕恒牙。牙髓干細(xì)胞(DPSCs)是位于牙髓組織中的一種成體干細(xì)胞，有自我更新和分化潛能〔8〕。有研究表明，MTA蓋髓不但可以將牙髓與感染組織有效隔離，保護(hù)牙髓不受外界刺激，而且還能誘導(dǎo)DPSCs分化形成修復(fù)性牙本質(zhì)和牙本質(zhì)橋〔9〕。Aguilar等〔10〕的系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生齲源性露髓采用活髓保存治療可取得比較成功的遠(yuǎn)期治療效果，并認(rèn)為活髓保存治療可作為牙髓摘除術(shù)的一種替代性治療方法。作為目前活髓保存的主要操作方法之一，由于其相對(duì)于根管治療對(duì)于健康牙髓的保存及術(shù)中操作的簡(jiǎn)便及術(shù)后癥狀的減輕，獲得了越來(lái)越廣泛的認(rèn)可以及推廣。而部分冠髓切斷術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)牙髓切斷術(shù)，術(shù)式上更加保守，保留了更多未感染牙髓的活力，并提高了活髓保存的成功率。有研究表明，行部分牙髓切斷術(shù)成功率達(dá)91%～96%〔11，12〕。Burke等〔13〕學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，冠髓的纖維成分要少于根髓，細(xì)胞成分多于根髓，所以牙髓的部分切斷可以使牙齒能夠在更接近生理狀態(tài)下繼續(xù)發(fā)育。有研究〔14〕證實(shí)，部分活髓切斷術(shù)活髓保存效果的可靠性，且對(duì)于露髓孔大小和露髓時(shí)間沒(méi)有嚴(yán)格的限制，Mongine〔15〕報(bào)道過(guò)1例外傷復(fù)雜冠折而且合并根中折斷的患牙，4年后行活髓保存術(shù)，隨訪3年牙髓活力仍然正常，未見(jiàn)牙髓鈣化及根尖周陰影，因此認(rèn)為露髓時(shí)間并不能作為判斷是否可行活髓保存的絕對(duì)依據(jù)，還要取決于術(shù)中牙髓的狀態(tài)及患者自身免疫能力。目前在臨床上，沒(méi)有確切的方法對(duì)牙髓切除量做出判斷，主要通過(guò)觀察術(shù)中牙髓狀態(tài)、顏色、出血量等，還有學(xué)者〔16〕建議觀察術(shù)中牙髓的止血情況更加可靠，如止血5～10 min仍無(wú)法有效控制出血，則改行其他牙髓治療，但這只是根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，嚴(yán)格的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)還有待研究。

蓋髓劑的選擇在活髓保存治療中起著重要作用。目前臨床常用藥物包括氫氧化鈣、生物陶瓷類(lèi)MTA和新型納米生物陶瓷材料IROOT BP和Biodentine等。其中氫氧化鈣作為傳統(tǒng)的蓋髓劑屬于強(qiáng)堿性藥物，可能會(huì)造成接觸的活髓表面細(xì)胞層的壞死，而且氫氧化鈣形成的鈣化橋存在較多空隙，易造成細(xì)菌滋生、微滲漏，另外長(zhǎng)期使用氫氧化鈣進(jìn)行誘導(dǎo)會(huì)增加牙齒折裂的風(fēng)險(xiǎn)。MTA的臨床應(yīng)用比較廣泛、效果較顯著。它具有良好的生物相容性、抗菌性和邊緣封閉性。主要成分有硅酸鈣、鋁酸鈣、氧化鈣等，是一種無(wú)機(jī)三氧化物聚合體。它具有一定的組織誘導(dǎo)性,可誘導(dǎo)接觸的牙髓細(xì)胞分化形成牙本質(zhì)樣細(xì)胞〔17〕，MTA置于牙髓斷面后，不受周?chē)鷿B出組織液及血液影響，緩慢的釋放鈣離子，產(chǎn)生氫氧化鈣和水合硅酸鈣，從而形成高PH的環(huán)境，誘導(dǎo)細(xì)胞聚集、促進(jìn)礦化細(xì)胞因子的表達(dá)，實(shí)現(xiàn)牙本質(zhì)的修復(fù)〔18，19〕。一般認(rèn)為，年齡越小的患者，越年輕的恒牙，牙髓組織的修復(fù)和再生能力越強(qiáng)。但對(duì)于患者年齡與預(yù)后療效之間關(guān)系的研究，目前沒(méi)有足夠充分的文獻(xiàn)支持。Asgary等〔20，21〕在一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)中選取407例、年齡9～65歲的研究對(duì)象，對(duì)行活髓切斷術(shù)的恒磨牙不可復(fù)性牙髓炎臨床療效的觀察，1、2、5年的臨床成功率分別為97.6%、86.1%和78.1%。Mente等〔22〕研究結(jié)果顯示MTA進(jìn)行直接蓋髓術(shù)后的3年活髓保存率為78%，患者年齡為8～87歲，年齡因素對(duì)保髓成功率無(wú)影響，并且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，成功率變化不大。但也有學(xué)者研究認(rèn)為〔23〕，年齡因素對(duì)行直接蓋髓術(shù)后的病人成功率有顯著影響。雖然很多可查文獻(xiàn)否認(rèn)了年齡對(duì)活髓保存治療的影響，但不可否認(rèn)的是很多乳牙及年輕恒牙的活髓保存具有很高的成功率。Aguilar等〔10〕將幾項(xiàng)研究資料整合，比較恒牙因齲壞露髓后行活髓保存治療的成功率，發(fā)現(xiàn)根尖孔閉合與否對(duì)于活髓切斷術(shù)的成功率沒(méi)有顯著影響，根尖閉合組的成功率90.6%，未閉合組94.6%；但對(duì)于根尖孔未閉合的年輕恒牙直接蓋髓術(shù)的成功率94.6%，而根尖孔已閉合的成功率69.2%相比于年輕恒牙顯著降低。這個(gè)結(jié)論間接表明去凈感染牙髓組織相比于根尖孔閉合與否對(duì)于保髓成功更為重要。

牙本質(zhì)橋又稱鈣化橋，形成于蓋髓材料與被切斷的活髓表面，是牙髓受到刺激，組織愈合的表現(xiàn)。牙本質(zhì)橋中的鈣來(lái)源于血鈣，而非蓋髓劑〔24〕，但MTA蓋髓后誘導(dǎo)牙髓形成牙本質(zhì)橋的能力強(qiáng)，且牙髓局部炎癥反應(yīng)輕。雖然目前的研究尚不能明確MTA促進(jìn)組織再生的機(jī)制，但其釋放的鈣離子在誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)的過(guò)程中起著關(guān)鍵作用〔25〕。

本研究將老年人恒牙與年輕恒牙行部分冠髓切斷術(shù)后結(jié)果進(jìn)行比較，得出結(jié)論無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明老年恒牙行活髓保存術(shù)具有相當(dāng)大的臨床可行性，但要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)中注意無(wú)菌操作，并做好定期復(fù)查隨訪，以保障良好的治療效果。