經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床診斷價值

陸長梅

（江蘇省淮安市中山醫(yī)院 江蘇 淮安 223000）

子宮瘢痕妊娠是受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠期并發(fā)癥之一。近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛應用，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率明顯增加。超聲檢查，特別是經(jīng)陰道超聲檢查可清晰顯示子宮瘢痕妊娠，對早期的子宮瘢痕妊娠有非常重要的診斷價值，是臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方式的主要依據(jù)之一，是術(shù)后觀察療效的主要方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年1月—2019年4月，經(jīng)我院手術(shù)確診的子宮瘢痕妊娠的28例患者，年齡24～41歲，平均34歲，主要臨床癥狀為停經(jīng)，陰道不規(guī)則流血、下腹痛，其中1例有宮外孕病史，1例為放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后。28例患者血HCG均為陽性，1例尿TT為弱陽性，有停經(jīng)史25例，停經(jīng)天數(shù)34～56天。陰道不規(guī)則流血12例，下腹痛9例。

1.2 儀器與方法

采用邁瑞DC-6、東軟phoenix彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲檢查，探頭頻率5～7.5MHz，重點觀察孕囊著床。孕囊大小、孕囊或包塊的內(nèi)部回聲、瘢痕處肌層的厚度，包塊是否突出于子宮輪廓外以及突出輪廓外的范圍，局部血流情況等，并同時檢查宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)及雙側(cè)附件區(qū)。必要時充盈膀胱，結(jié)合經(jīng)腹超聲檢查。

2 結(jié)果

28例子宮瘢痕妊娠中，19例可見瘢痕處呈楔形改變，孕囊部分或者全部嵌入其中，6例可見瘢痕處呈圓弧形改變，孕囊部分或者全部嵌入其中，2例瘢痕處肌層變薄，宮腔下段包塊與其分界不清，1例瘢痕肌層顯示不清，包塊的1/2突出于子宮外，28例包塊大小約0.9cm×0.7cm～4.8cm×4.6cm。25例于瘢痕見明確的孕囊及卵黃囊回聲，2例可見原始心管搏動，瘢痕肌層厚度約0.2～0.5cm，瘢痕周圍肌層內(nèi)可出現(xiàn)較豐富的星點狀、柱狀彩色血流信號。此25例患者中有24例在超聲監(jiān)護引導下行負壓吸宮術(shù)，吸出內(nèi)容物中見孕囊或絨毛，另1例因超聲監(jiān)護引導下行負壓吸宮術(shù)時出血量大轉(zhuǎn)為宮腹腔鏡聯(lián)合下行子宮瘢痕妊娠清除術(shù)。此25例患者包塊均未見明顯突出子宮輪廓外。1例表現(xiàn)為位于宮腔下段的雜亂回聲團塊，與瘢痕處分界不清，瘢痕肌層回聲厚約0.3cm，此例在超聲監(jiān)護引導下行負壓吸宮術(shù)，手術(shù)順利。1例表現(xiàn)為宮腔下段及宮頸雜亂回聲團，誤診為難免流產(chǎn)，在超聲監(jiān)護引導下行負壓吸宮術(shù)，術(shù)中確診為子宮瘢痕妊娠，術(shù)中轉(zhuǎn)為經(jīng)陰道宮頸上段憩室切除術(shù)。1例表現(xiàn)為突出子宮漿膜層的雜亂回聲團塊，瘢痕肌層顯示不清，此例在宮腹腔鏡聯(lián)合下行子宮瘢痕妊娠清除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)團塊已穿透肌層及漿膜層。28例患者均于術(shù)后5～7天復查瘢痕處無異?；芈暋?/p>

3 討論

近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛應用，子宮瘢痕妊娠出現(xiàn)明顯增加的趨勢，由于臨床上對其認識不足，會造成其漏診、誤診，嚴重的甚至會出現(xiàn)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，因此早期診斷子宮瘢痕妊娠并采取有效治療措施加以干預具有重要意義[1]。隨著經(jīng)陰道超聲檢查的普及，對子宮瘢痕妊娠的診斷正確率明顯增加，特別是對早期子宮瘢痕妊娠的診斷有顯著的提高。這對臨床的治療方式的選擇提供了重要的幫助。

子宮瘢痕妊娠是受精卵著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機制為子宮瘢痕在手術(shù)中及后來的人流時內(nèi)膜基底層受損，局部底蛻膜發(fā)育不良，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再加上缺乏肌層的修復，容易愈合不良或缺血纖維化，當再次發(fā)生妊娠時，妊娠囊直接著床種植侵及局部滋養(yǎng)動脈[2]。

子宮瘢痕妊娠的超聲分型：（1）孕囊型，表現(xiàn)為瘢痕處可見孕囊，孕囊附著肌層變薄。（2）包塊型，表現(xiàn)為宮腔下段的混合性團塊，包塊前方切口處肌層菲薄或消失[3]，本組28例中，25例為孕囊型，其中24例采取了超聲監(jiān)護引導下行負壓清宮術(shù)。3例包塊型和1例行負壓清宮術(shù)術(shù)中大出血的患者在宮腹腔鏡聯(lián)合下行子宮瘢痕妊娠清除術(shù)和經(jīng)陰道宮頸上段憩室切除術(shù)，均取得理想療效。結(jié)合臨床手術(shù)治療方式的選擇需要，包塊型子宮瘢痕妊娠建議進一步分為（1）突出漿膜層的子宮外包塊型，該型肌層顯示不清，需在宮腹腔鏡聯(lián)合下行子宮瘢痕妊娠清除術(shù)或經(jīng)陰道宮頸上段憩室切除術(shù)。（2）突向?qū)m腔內(nèi)的包塊型，肌層菲薄，該型可在充分準備手術(shù)的前提下，在超聲監(jiān)護引導下試行負壓吸宮術(shù)或經(jīng)陰道宮頸上段憩室切除術(shù)。

綜上，經(jīng)陰道超聲在子宮瘢痕妊娠中具有重要的診斷作用，因此熟練掌握子宮瘢痕妊娠的聲像圖特征及其分型，并與相關(guān)疾病鑒別，為臨床選擇有效的治療方案提供可靠依據(jù)，經(jīng)陰道超聲檢查還可以隨時觀察病情的變化，在評估療效及定期隨訪中也有重要的價值。